Nieuwsbrief 2 – juni 2009


Winst voor de wetenschap
Welke voordelen zien artsen van het AMC in samenwerking met vakgenoten van de GGD? Suzanne Geerlings, internist-infectioloog op de hiv-poli van het AMC, begeleidt met haar collega Jan Prins en hun partners van de GGD een promotieonderzoek binnen de academische werkplaats naar de wenselijkheid van een soa-screening voor hiv-geïnfecteerden. Zij vindt de gebundelde krachten een winst voor de wetenschap.

Toename soa’s
De vraag voor zo’n onderzoek komt niet uit de lucht vallen, vertelt Suzanne Geerlings, in haar kamer op het AMC, waar ze buiten de consulten veel tijd doorbrengt. ‘In 2003/2004 bleek onder de homoseksuele populatie op onze poli al een toename van asymptomatische syfilis en acute hepatitis C. Omdat soa’s vaak geen klachten geven, zie je ze makkelijk over het hoofd. We vroegen ons af of we niet veel lieten liggen door cliënten hierop niet structureel te testen. Toen hebben we contact gehad met Maria Prins van de GGD en besloten subsidie aan te vragen voor een gezamenlijk onderzoek hiernaar. Dat dit binnen de academische werkplaats kon, kwam heel goed uit. Ook is er een aanvullende subsidie vanuit het Centrum van Infectieziektebestrijding ontvangen.’

Screening
AMC en GGD hebben samen een arts-onderzoeker aangesteld die zich vier jaar lang volledig op het onderzoek kan richten. Deze promovendus, Marlies Heiligenberg, onderzoekt hoe vaak bepaalde soa’s onder hiv-geïnfecteerden voorkomen zonder dat van klachten sprake is. Het gaat om chlamydia, gonorroe, lues, hepatitis B en C. Uit de incidentie moet blijken of een standaardscreening op deze soa’s zinvol zou zijn. ‘Blijkt dat het geval,’ zegt Suzanne Geerlings, ‘dan komt natuurlijk de vraag aan de orde: gaat het om individuele patiëntenzorg of om publieke gezondheid, oftewel: wie gaat het betalen?’

Expertise delen
In de academische werkplaats gaat het met name om het delen van expertise.‘Wij maken bij het onderzoek gebruik van de praktische knowhow van de GGD,’ zegt Suzanne Geerlings. ‘Patiënten moeten bijvoorbeeld naast een vragenlijst en urine ook een swab inleveren, waarbij met een wattenstok een strijkje wordt gemaakt, mannen uit de anus en vrouwen uit de vagina. Zou een arts dit doen, dan zou het onderzoek meteen belastend zijn. Uit de praktijk van de GGD weten we echter dat mensen het heel makkelijk zelf kunnen en dat het ook betrouwbare resultaten oplevert.

Wat de samenwerking andersom de GGD oplevert is natuurlijk een wetenschappelijk antwoord op een vraag uit het domein van de volksgezondheid en de gelegenheid hierover mede te publiceren. Ook komen deze patiënten niet altijd bij de GGD, maar zijn zij wel onder behandeling op onze polikliniek, zodat wij op dat moment een screening kunnen aanbieden.’

Lastig
‘Samenwerking tussen de poli’s ligt eigenlijk voor de hand,’ vindt Suzanne Geerlings, ‘ook omdat je elkaar snel moet kunnen vinden voor overleg, bijvoorbeeld bij uitbraken. Als je de ander kent, pak je toch net iets makkelijker de telefoon en kun je al een heleboel uitleg overslaan.’

Of zij, tot slot, ook nadelen ziet in verband met de academische werkplaats? ‘Wat ik soms lastig vind, is dat ik niet steeds zicht heb op het werk van de arts-onderzoeker, omdat deze op twee plekken tegelijk werkt. Maar dat is misschien ook een kwestie van afspraken. De voordelen wegen er ruim tegen op. Wij hopen,’ besluit Geerlings, ‘dat het huidige onderzoek gevolgd zal worden door een dieptestudie. Dat blijft voor een wetenschapper natuurlijk altijd het leukst.’

******************************************************************

Uitbreiding op komst
Dit jaar loopt de eerste termijn af van het door de ZonMw gestimuleerde Programma Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid. De werkplaats van de GGD Amsterdam en het AMC is een van de grotere binnen dit programma. Coördinatoren Arnoud Verhoeff en Maria Prins zijn enthousiast. Zij streven naar een verdere uitbreiding van de samenwerking.

Promotietrajecten
Betere aansluiting van praktijk, beleid, onderzoek en onderwijs. Zo luidde in het kort het streven van de overheid dat sinds 2005 richting krijgt in het Programma Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid. Om problemen in het domein van de publieke gezondheid aan te pakken op een wetenschappelijk verantwoorde, liefst bewezen effectieve manier, gaan GGD’en een structurele samenwerking aan met universitaire afdelingen.

Voor de GGD Amsterdam was een dergelijke samenwerking niet helemaal nieuw, vanaf 2006 is deze wel geformaliseerd, tussen het cluster Infectieziekten van de GGD en het Centrum voor Infectie en Immuniteit Amsterdam (CINIMA) van het AMC, en tussen het cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering (EDG) van de GGD en de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC. Inmiddels zijn er zeven promotietrajecten binnen deze samenwerking ontstaan.

Erkenning
Coördinatoren Arnoud Verhoeff en Maria Prins, respectievelijk hoofd van het cluster EDG en hoofd afdeling Onderzoek van het cluster Infectieziekten, zijn zeer te spreken over de voortgang. ‘Er is interactie en samenwerking op verschillende niveaus,’ zegt Arnoud Verhoeff. ‘Je maakt gebruik van elkaars kennis, maar ook van elkaars netwerk en infrastructuur. Zo kunnen GGD-onderzoekers inloggen op de website van de universiteitsbibliotheek. Het is makkelijker mensen te benaderen.’

Ook intern heeft de samenwerking een positief effect, heeft Maria Prins gemerkt. ‘Infectieziekten en Epidemiologie zijn meer in gesprek met elkaar, er is meer uitwisseling. Maar wat ik het meest verrassend vind,’ zegt zij, ‘is de erkenning die er vanaf het begin vanuit de academische wereld blijkt te zijn voor de constructie van de samenwerking.’

Krachtig instrument
Beide coördinatoren zien uit naar uitbreiding ‘Verbreding naar VUmc op sommige thema’s ligt in de planning,’ zegt Arnoud Verhoeff. ‘Daarnaast willen wij nog meer dan nu een regiefunctie vervullen voor de publieke gezondheidszorg, wat betekent dat we ook de eerstelijnsinstellingen gaan betrekken zoals de huisartsenzorg.’

Of dat ook onder de academische werkplaatsen valt? ‘Het is soms moeilijk te zeggen waar het begint en waar het ophoudt,’ erkent Maria Prins. ‘Zo bestaan er al langer samenwerkingsverbanden en ook streefden we al vóór het tijdperk van de academische werkplaatsen naar evidence based werken.’ Verhoeff: ‘Misschien moeten we het begrip academische werkplaats in de toekomst duidelijker begrenzen. Waar het om gaat is het delen van kennis door samenwerking en onderwijs. Vast staat in ieder geval, dat dit een heel krachtig en belangrijk instrument is voor de academisering van de GGD.’

******************************************************************

De meerwaarde van samenwerking
Wat is de meerwaarde van de samenwerking tussen GGD en AMC? Voegt de academische werkplaats echt iets toe aan de kwaliteit van onderzoek en beleid? Steve Lauriks en Marieke Hartman, onderzoekers in opleiding binnen de academische werkplaats, zijn positief over hun ervaringen tot nu toe.

Objectiviteit
Wat hij meeneemt uit de academische omgeving van het AMC naar de GGD? Steve Lauriks hoeft niet lang na te denken. ‘Objectiviteit. Je probeert het beleid en de praktijk van de GGD wetenschappelijk te onderbouwen.’

Steve (31, afgestudeerd als bewegingswetenschapper) doet zijn promotieonderzoek binnen het domein van de openbare geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam. Zijn doelgroep bestaat uit zogenaamde zorgwekkende zorgmijders, burgers die een combinatie van problemen hebben op het gebied van verslaving, dakloosheid, schulden en psychiatrie, maar zorg niet of nauwelijks accepteren. Doel van Steve’s onderzoek is prestatie-indicatoren te ontwikkelen voor het meten van de kwaliteit van zorg die de zorgketen biedt aan deze groep.

Korte lijnen
Twee dagen per week werkt Steve aan zijn onderzoek op de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC, de overige drie dagen bij het cluster EDG (Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering) van de GGD. Zijn focus is op beide plekken hetzelfde, alleen de omgeving en het netwerk waarmee hij contact heeft, verschilt. ‘De lijnen naar behandelaars en beleidsmakers zijn korter bij de GGD,’ zegt Steve. ‘Ik kan makkelijker meekijken, bijvoorbeeld met professionals van de geïntegreerde voorziening en met andere gemeentelijke diensten zoals de Dienst Zorg en Samenleven en de Dienst Werk en Inkomen. Dat helpt me het onderzoek toe te spitsen op het beleid in Amsterdam.’

Wetenschappelijke ondersteuning
Een kruisbestuiving met toekomst, vindt ook Marieke Hartman (24, afgestudeerd als gezondheidswetenschapper). Haar onderzoek richt zich op het ontwikkelen en evalueren van een interventie voor jonge moeders met overgewicht in Amsterdam Zuidoost, gedifferentieerd naar diverse etnische achtergronden. Marieke: ‘Doordat ik op twee plekken werk, kan ik voor advies terecht bij collega’s van zowel AMC als GGD. Andersom weten ze mij ook goed te vinden, we delen onze kennis. Bij de GGD kan ik daarbij putten uit alle ervaring met gezondheidsbevorderende programma’s, van het AMC krijg ik de wetenschappelijke ondersteuning mee voor het doen van onderzoek, het schrijven van artikelen, de promotie.’

Inbedding
’Er is wel degelijk een verschil in benadering,’ vindt Marieke. ‘Een onderzoek dat wordt opgezet vanuit het AMC zal in de eerste plaats onderzoekstechnisch verantwoord zijn; misschien houdt het daarentegen minder rekening met de omgeving. Denk aan een vraag als: krijg je behalve de doelgroep ook de uitvoerders mee? Onderzoekers van de GGD zullen meer letten op de praktische uitvoerbaarheid en op inbedding van resultaten in een gegeven infrastructuur.’

‘Aan de andere kant ben je als GGD’er onder tijdsdruk misschien wel eens te snel geneigd te denken dat iets methodologisch in de praktijk niet kan, waardoor kansen mogelijk blijven liggen. Iets anders is, dat resultaten van goed GGD-onderzoek vaak alleen in Amsterdam of in bepaalde stadsdelen worden toegepast, terwijl deze ook daarbuiten bruikbaar zouden kunnen zijn. Dat is natuurlijk juist het mooie van de academische werkplaats: je hebt vier jaar lang de tijd en het geld om onderzoek op te zetten, uit te voeren, te evalueren en in een breder perspectief te plaatsen.’

Internationale vakbladen
‘Het onderzoek moet relevant zijn voor Amsterdam, maar ook breed genoeg om erover te kunnen publiceren in internationale vakbladen,’ zegt Steve hierover. ‘Daar moet je op letten. In mijn geval is dat niet moeilijk omdat Amsterdam internationaal vooroploopt in de openbare geestelijke gezondheidszorg.’

‘Wat in mijn onderzoek wel lastig zou kunnen zijn, is dat prestatie-indicatoren niet alleen gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering maar ook als meetlat. Beoordelingen liggen vaak gevoelig. Het fijne van de academische werkplaats is dat je je als onderzoeker dan kunt beroepen op je onafhankelijkheid. Ook in de communicatie met diverse OGGZ- partners kan dat heel handig zijn.’

******************************************************************


Richtsnoer voor behandeling van actieve druggebruikers met een hepatitis C infectie
Er zijn veel argumenten om niet te starten met het behandelen van hepatitis C bij druggebruikers. Zo zijn er twijfels of druggebruikers hun medicatie trouw kunnen innemen. Ook is er risico op ernstige bijwerkingen tijdens de intensieve kuur. Toch blijkt goede behandeling wel degelijk mogelijk. De ervaringen met hepatitis C behandeling van druggebruikers binnen de Academische Werkplaats hebben geleid tot de uitgave van een richtsnoer voor een succesvolle behandeling.

Ervaringen van de GGD Amsterdam en het AMC
De GGD Amsterdam heeft in samenwerking met het AMC en de GGD-poliklinieken MGGZ een pilot uitgevoerd waarin hepatitis C behandeling aan druggebruikers werd aangeboden. Multidisciplinaire zorg met intensieve begeleiding zorgde voor succesvolle behandeluitkomsten. Het project heeft in 2009 daarom geleid tot een nieuwe samenwerkingsovereenkomst tussen AMC en GGD voor structurele behandeling van druggebruikers (zie nieuwsbrief 1), maar nu ook tot de uitgave van een richtsnoer voor succesvolle behandeling van hepatitis C bij deze patiëntengroep.

Inhoud van het richtsnoer
Het richtsnoer is zowel op basis van de Amsterdamse ervaringen als de ervaringen met een behandelproject in Zuid Limburg geschreven. Het boekje gaat in op organisatie rond de behandeling van hepatitis C bij deze patiëntengroep en biedt concrete aanknopingspunten om de behandeling tot een succes te maken. Onder meer een stappenplan voor het opzetten van een hepatitis C behandelstructuur, aandachtspunten bij het benaderen van de doelgroep (inclusief een voorbeeldbrief) en informatie over het traject voor én tijdens behandeling.

Gratis online beschikbaar
Het richtsnoer is geschreven door specialisten van het Academische Medisch Centrum te Amsterdam, het Maastricht Universitair Medisch Centrum, de GGD Amsterdam en het Trimbos Instituut. Het richtsnoer kan worden besteld, of gratis worden gedownload bij het Trimbos-instituut.