Nieuwsbrief 4 – mei 2010


15

ZonMw heeft financiering toegekend voor het vervolgprogramma Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid 2009-2012. Doel van dit programma: verankering en verbreding van de samenwerking tussen praktijkinstellingen en universitaire centra in vraaggestuurd onderzoek.

Voor de GGD Amsterdam heeft de voortzetting onder andere geleid tot de instelling van een brede stuurgroep. Hierin zijn naast GGD en AMC partijen als 1e Lijn Amsterdam, zorgverzekeraar Agis en de Amsterdamse Kennisambassadeur vertegenwoordigd. De stuurgroep formuleert onderzoeksvragen en heeft een rol in de vertaling van resultaten naar de praktijk.

Toekenning van de tweede termijn betekent ook dat de weg vrijkomt voor nieuw onderzoek. Een onderzoek van GGD en AMC dat binnenkort start gaat over de verschillende types van het Humaan Papillomavirus (HPV), dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken en mogelijkheden het bereik van vaccinatie te vergroten.

Verder in deze nieuwsbrief de bijdrage van twee gedreven onderzoekers, de promovendi Gijs Baaten en Thijs Fassaert. Baaten trok verrassende conclusies in zijn onderzoek naar reizigersinfecties, Fassaert hoopt met zijn inzichten het beeld van allochtone groepen in de geestelijke gezondheidszorg te nuanceren.

24

Vergrijzing heeft zijn weerslag op de gezondheid van Amsterdammers. Met ouderdom samenhangende ziektes als diabetes, hartfalen, dementie en COPD (Chronische Bronchitis en Longemfyseem) komen steeds vaker voor. Daarnaast vragen geestelijke problemen van de grote-stadsbevolking zoals angst- en depressieklachten meer en meer aandacht. De druk op gespecialiseerde zorg is navenant. Om deze druk niet verder te vergroten, krijgen huisartsen en hun partners in de eerste lijn een steeds nadrukkelijker rol in preventie en behandeling.

Vertalen
Deze ombuiging is een speerpunt van de stuurgroep die de GGD Amsterdam heeft geformeerd in het door ZonMw gehonoreerde vervolgprogramma Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid 2009-2012. In de stuurgroep trekken GGD en AMC samen op met partners als 1ste Lijn Amsterdam, zorgverzekeraar Agis en de Amsterdamse Kennisambassadeur.

Rien van Hoeve, directeur van 1e Lijn Amsterdam, een regionale organisatie die huisartsen en andere eerstelijnszorgverleners ondersteunt, hoopt vooral partijen snel genoeg op één lijn te krijgen. ‘De professionals in de eerstelijnszorg zijn betrekkelijk zwak georganiseerd,’ zegt hij. ‘Onderlinge communicatie en samenwerking met goed georganiseerde partijen als gemeente en tweede lijn laat te wensen over. Daar zullen we samen hard aan moeten werken.’

Monitor
De kracht van de stuurgroep is niet alleen dat partners onderzoeksvragen formuleren vanuit de praktijk, maar ook dat zij resultaten daarnaar kunnen terugvertalen. Vooral dit laatste is belangrijk, vindt Rien van Hoeve, ‘We hebben al teveel zwevend onderzoek, waarbij het uitgebreide en kostbare voortraject een start en landing in de praktijk belemmert. Het gaat om het samenbrengen van kennis. Kennis bijvoorbeeld van de behandelwijze van dementie, die verbonden moet zijn met de menselijke levensloop en met de organisatie van zorg en dienstverlening.’

‘Het is goed dat alle echelons samenwerken in de stuurgroep,’ vindt Van Hoeve. ‘Apart konden partijen elkaar nog weleens in de weg zitten, deze mix haalt de concurrentie eruit. We gaan samen voor een groter belang.’

Platform
Ook Marjolein Verstappen, directeur van zorgverzekeraar Agis, noemt versterking van de eerste lijn een prioriteit en ziet de stuurgroep als platform. ‘Het is voor alle partijen belangrijk te weten hoe de zorgbehoefte van Amsterdammers zich ontwikkelt, welke interventies nuttig zijn en hoe we de eerste lijn daarbij kunnen faciliteren,’ zegt zij. ‘Het mooie van deze samenwerking is, dat alle partijen hun eigen expertise inbrengen én een rol hebben in de vertaling van onderzoek naar de praktijk. Een voorbeeld voor Agis: als we zien dat interventieprogramma’s voor te dikke kinderen helpen, zullen we ze promoten bij de huisartsen. Zo hebben we als verzekeraar ook kunnen zorgen dat bij de GGD bekende drugsverslaafden die hepatitis C hebben structureel behandeld worden in samenwerking met het AMC. Het gaat om synergie.’

34

Het Humaan Papillomavirus (HPV) is een wijdverspreid en veelvoorkomend virus: ongeveer tachtig procent van alle mensen is besmet of is er ooit mee besmet geweest. Van het virus bestaan meer dan honderd verschillende typen, ongeveer dertig daarvan zijn seksueel overdraagbaar. De meeste typen zijn ongevaarlijk, maar van type 16 en 18 is bekend dat deze een verhoogde kans op baarmoederhalskanker geven. Elk jaar overlijden wereldwijd een kwart miljoen vrouwen aan baarmoederhalskanker, van wie rond 260 in ons land. Reden genoeg, vindt het ministerie, om HPV op te nemen in het rijksvaccinatieprogramma.

Taboe
In het voorjaar van 2009 werden alle meisjes tussen 13 en 16 jaar voor de eerste keer opgeroepen. De opkomst bleef achter bij de verwachtingen, slechts ongeveer de helft van de meisjes kwam. Wat ging er mis? Was het twijfel over het nut van vaccinatie, gebrekkige informatie, geschreeuw van sceptici? Het RIVM kiest in ieder geval een andere koers als het om informatie gaat: zij benadert de doelgroep nu met een wilde mix van moderne media.

Senior-onderzoeker Maarten Schim van der Loeff van de GGD onderzoekt alle achtergronden. ‘Hoe belangrijk is de locatie, angst voor de prik, de mening van de omgeving, schaamte? Voor orthodox gelovigen bijvoorbeeld speelt het taboe mogelijk een rol. Laat je je dochter inenten tegen een soa, dan geef je impliciet toe dat zij mogelijk seks heeft voor het huwelijk. Wij willen weten wat voor vaccinatie bepalende factoren zijn bij de meisjes of hun ouders.’

Etniciteit
Schim van der Loeff werkte vijftien jaar in Afrika, eerst als missiedokter, later in een West-Afrikaans onderzoeksinstituut. In 2003 promoveerde hij op de verschillen tussen het wereldwijde virus hiv-1 en hiv-2, de variant die alleen in West-Afrika voorkomt. In het medische deel van zijn HPV-onderzoek zoekt hij verschillen naar etniciteit. ‘Zeventig procent van de gevallen van baarmoederhalskanker blijken veroorzaakt door HPV type 16 en 18, de types waartegen het vaccin beschermt. Maar komen deze ook voor bij meisjes van alle etnische achtergronden? Wij vermoeden van wel, maar bewijs ontbreekt. Daar zoeken we nu naar door te kijken naar antilichamen in het bloed van Creools-Surinaamse, Hindoestaans-Surinaamse, Turkse, Marokkaanse, West-Afrikaanse en Nederlandse meisjes. Het is een weinig belastend onderzoek. Doel is natuurlijk om alle meisjes zo goed mogelijk te beschermen, maar daarnaast hopen we een idee te krijgen van de kosteneffectiviteit van de vaccinatie.’

Kritisch
Het onderzoek, uitgevoerd in samenwerking met onderzoekers van TNO, RIVM en AMC, zal onderdeel zijn van de Helius-studie die op dit moment wordt opgezet. Dit reusachtig cohort, een samenwerking van GGD en AMC, geeft straks inzicht in de gezondheidstoestand van Nederlandse families van diverse achtergronden. Maarten Schim van der Loeff, die in Afrika dood en ziekte in vele gedaanten zag, is enthousiast over het samengaan van wetenschap en praktijk. ‘De wetenschap dwingt je als uitvoerende organisatie kritisch te blijven kijken naar je werk,’ zegt hij, ‘maar het is vooral goed dat onderzoek een relatie heeft met de toepassing.’
Meer informatie: mschim@ggd.amsterdam.nl
Kijk ook op http://www.prikenbescherm.nl

44

In 2006 startte Gijs Baaten (30) het onderzoek naar reizigersinfecties waarop hij eind dit jaar hoopt te promoveren. Hij werkt daarnaast als adviserend arts op de afdeling Infectieziekten en het Reizigersadvies en -vaccinatiebureau van de GGD Amsterdam en voor het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) dat huist op dezelfde etage aan de Nieuwe Achtergracht in Amsterdam.

Zijn onderzoek omvat drie vragen. 1 In hoeverre klopt het vermoeden dat reizigers met een afweerstoornis door bijvoorbeeld hiv of diabetes in de (sub)tropen makkelijker infecties oplopen? 2 Hoe vaak lopen reizigers naar de (sub)tropen parasitaire infecties en dengue (knokkelkoorts) op en wat is de voorspellende waarde van een verhoogd aantal eosinofielen (een bepaald type witte bloedcellen)? 3 Hoe reageren kinderen met een afweerstoornis op reizigersvaccins?

Lacunes
‘Het mooie van dit onderzoek,’ zegt Gijs, ‘ is dat het voortkomt uit de lacunes waar ik in mijn werk zelf tegenaan loop. Bij het opstellen van richtlijnen voor reizigersadvisering bij het LCR moeten we vaak uitgaan van aannames omdat concreet wetenschappelijk bewijs ontbreekt. Met mijn onderzoek kan ik die richtlijnen verbeteren.’

‘Een van de aannames is dat reizigers met een afweerstoornis zoals hiv, diabetes of inflammatoire darmziekten in het buitenland makkelijker infecties oplopen. Er is nu concreet bewijs dat dit in ieder geval voor mensen met diabetes niet geldt als het gaat om reizigersdiarree. We hebben 152 reizigers met diabetes gevolgd. Zij hadden niet vaker of langer reizigersdiarree dan hun gezonde reisgenoten uit de controlegroep.’

Goed nieuws
‘Een belangrijke uitkomst,’ denkt Baaten, ‘want diabetici die naar niet-westerse landen op reis gaan kregen voorheen standaard antibiotica mee als noodbehandeling voor reizigersdiarree en dat blijkt nu niet nodig. Dat scheelt onnodige bijwerkingen, is goed nieuws met oog op de gevaren van resistentie en ook financieel natuurlijk beter. Overigens,’ zegt Baaten, ‘bleek maar zeventien procent van de diabetici die ziek werden de antibiotica ook daadwerkelijk te gebruiken, wat op zichzelf weer onthullend is voor het nut van voorschrijven.’

Publiceren
Toen Gijs over zijn bevindingen wilde publiceren, reageerden de algemene medische tijdschriften tot zijn verbazing weinig happig. Uiteindelijk is zijn artikel geaccepteerd door het Journal of Travel Medicine. Gijs: ‘Dat is denk ik voor mij nog wel het meest verrassende van het doen van onderzoek: alarmgeluiden worden kennelijk eerder opgepikt en erkend dan berichten dat iets wel mee blijkt te vallen. Misschien is het een soort weerzin van professionals in de redactie van tijdschriften om toe te geven dat gebruikte adviezen niet zaligmakend zijn, misschien mist het sensatie, je weet het niet. Maar opvallend is het wel.’

Parasieten
Ook het tweede project bracht nieuwe inzichten. Baaten onderzocht het bloed van in principe gezonde reizigers vóór en na afloop van hun reis. ‘Antistoffen die alleen bij de tweede afname worden aangetroffen laten zien waar de reiziger tijdens de reis aan blootgesteld is geweest,’ vertelt hij. ‘We keken o.a. naar bilharzia, rivierblindheid en darmparasieten. Deze infecties bleken niet vaak voor te komen. Ook vonden we niet de relatie waarvan artsen vaak uitgaan tussen een verhoogd aantal eosinofielen en het voorkomen van parasieten. Wat wel vaak bleek voor te komen was het dengue-virus. Die uitkomsten,’ zegt Baaten, ‘zijn niet alleen relevant voor het reizigersadvies, maar ook voor behandelaars, als het gaat om het stellen van een juiste diagnose.’

Internationaal belang
In het derde onderzoeksdeel werkt Baaten behalve met het AMC ook samen met het Erasmus MC en het Universitair Medisch Centrum Utrecht. ‘Dit deel is het moeilijkste,’ zegt hij, ‘omdat je te maken krijgt met verschillende ethische commissies en het lastig is de groep te vullen.’

‘Het gaat om kinderen met hiv en kinderen die afweeronderdrukkende medicijnen gebruiken, bijvoorbeeld tegen jeugdreuma. De vraag is of zij op dezelfde manier reageren op het vaccin tegen hepatitis A en B als gezonde kinderen. Met de resultaten van dit onderzoek zullen anderen weer verder kunnen. Internationaal gaat het om een grote groep. Veel van die kinderen zullen later ook willen reizen.’

Roekelozer
Gijs Baaten is tevreden over het verloop van zijn onderzoek en de (voorlopige) uitkomsten ervan. Niet-afgeronde onderdelen zal hij overdragen aan collega-onderzoekers. Met het verzamelde onderzoeksmateriaal kan daarnaast ook nieuw onderzoek worden gestart.

En de toekomst? Gijs: ‘Ik heb de afgelopen jaren gemerkt dat de groep reizigers niet alleen steeds groter wordt maar ook dat zij roekelozer worden in hun gedrag en het kiezen van hun bestemming. Het is goed te blijven volgen wat er met hen en hun infectieziekterisico gebeurt.’
Meer weten over het onderzoek van Gijs Baaten? Mail gbaaten@ggd.amsterdam.nl.

57

Stempels op allochtonen. Thijs Fassaert (29) kon zich er als kind al over opwinden. Veel geroep en vooroordelen, maar wie kende eigenlijk de feiten en wat daarachter school? Het onderwerp van zijn onderzoek sluit aan. ‘Van met name Marokkaanse mannen en Turkse vrouwen is bekend dat zij vaker dan gemiddeld last hebben van angst- en depressieklachten,’ omschrijft hij. ‘Maar is het ook waar dat zij de geestelijke gezondheidszorg minder makkelijk weten te vinden en eerder uitvallen als zij daar terechtgekomen zijn? Er wordt gezegd dat de drempel voor hen hoger is, door onwetendheid of omdat er een taboe is op psychische klachten.

Zorgbehoefte
Fassaert’s conclusie: het valt mee, de verschillen met autochtonen bestaan wel maar zijn kleiner dan gedacht. De belangrijkste informatie zit daarbij zoals vaker in de nuance. Fassaert: ‘Wat je merkt is dat de objectieve zorgbehoefte (klachten die aan de criteria van een depressieve of angststoornis voldoen) in alle groepen een goede voorspeller is van zorggebruik. Een even hoog percentage van autochtonen en allochtonen met een stoornis zoekt daarvoor hulp bij de huisarts of de ggz.’
‘Maar er is ook zoiets als subjectieve zorgbehoefte (de hoeveelheid en ernst van de klachten). Veel allochtonen rapporteerden klachten in de enquête waarvoor ze niet naar de huisarts zijn gegaan. Dat kan betekenen dat zij ze niet als klachten hebben ervaren, of dat zij zich schaamden om er iets mee te doen, dus dat er toch een verborgen drempel is. Ook dit verschijnsel telt mee en moet je zien te interpreteren.’

Kwaliteit
Een secundair doel van het onderzoek was het meten van de kwaliteit van zorg aan de onderzochte groep. Thijs: ‘Een prestatie-indicator voor de ggz is bijvoorbeeld het aandeel drop-outs. Dit geeft een idee van de tevredenheid van cliënten. Er wordt gezegd dat het aantal uitvallers veel hoger is bij cliënten met een niet-westerse achtergrond. Maar dit vind ik slechts in beperkte mate terug.’

‘Bij de huisartsenzorg heb ik gekeken naar de mate waarin behandelrichtlijnen voor angst en depressie worden nageleefd (de huidige trend is dat huisartsen patiënten met angst- en depressieklachten zoveel mogelijk zelf behandelen). Ook hier vond ik nauwelijks verschillen tussen etnische groepen. Alleen de richtlijn ten aanzien van het voorschrijven van antidepressiva bleek minder goed te worden nageleefd in de groep Surinamers/Antillianen.‘

Data
Fassaert, afgestudeerd als gezondheidswetenschapper in Maastricht, maakte gebruik van gegevens van de Amsterdamse gezondheidsmonitor van de GGD, waaraan onder andere Arkin en GGZ InGeest (de grote ggz instellingen in Amsterdam) bijdroegen, van het Utrechtse onderzoeksinstituut Nivel dat onder andere huisartsenregistraties bijhoudt, en van de Zorgis-database van GGZ Nederland met daarin data over bijvoorbeeld wachttijden voor behandeling en de intensiteit ervan. Hij is enthousiast over het academisch klimaat bij de GGD. ‘Dat ik meteen kon beschikken over alle GGD-data was voor mij geweldig. Daardoor en door alle hulp van Matty de Wit (senior-onderzoeker en copromotor naast Arnoud Verhoeff) heb ik echt een vliegende start kunnen maken.’

Presenteren
‘Het moeilijkst zal nog worden de resultaten te presenteren,’ zegt Thijs, uitziend naar zijn promotie eind dit jaar. ‘Over de hele linie kun je op basis van mijn onderzoek zeggen dat het redelijk goed gaat met de geestelijke gezondheidszorg voor allochtonen in relatie tot angst en depressie. Maar hoewel minder systematisch en ernstig dan verwacht waren er wel degelijk verschillen. De resultaten vormen wat mij betreft dus geen reden om extra inspanningen die nu verricht worden te staken, bijvoorbeeld de voorlichting en behandeling in de eigen taal aan eerste generatie allochtonen, iets dat ongetwijfeld een rol speelt in het relatief goede resultaat. Wat ik in ieder geval hoop en verwacht, is dat dit onderzoek bijdraagt aan een meer genuanceerde beeldvorming van allochtonen in de ggz en meer aanknopingspunten biedt voor behandeling.’
Meer informatie: tfassaert@ggd.amsterdam.nl.

65

Redactie: Freke Zuure – afdeling Onderzoek GGD Amsterdam, Arnoud Verhoeff – hoofd cluster EDG GGD Amsterdam, Maria Prins – hoofd afdeling Onderzoek GGD Amsterdam.
Opmaak: Ed Blaas, EDG/DIC en Communicatie, GGD Amsterdam
Teksten: Yvonne van Osch, Tekstbureau Opschrift
Copyright GGD Amsterdam april-mei 2010.