Nieuwsbrief 5 – nov 2010

Nieuws uit de stuurgroep
Han Fennema: meer aandacht voor onderzoeksresultaten
Bert Schadé: afstemmen, consolideren

Onderzoek en implementatie
Hepatitis C-onderzoek resulteert in gerichte campagne onder mannen die seks hebben met mannen (MSM)

Recente publicaties
Kwaliteit van huisartsenzorg rond angst en depressie
HPV onder heteroseksuelen en MSM

Onderwijs
Cursusavond Lucht in Amsterdam op 14 december 2010


43

‘Ons werk in de Academische werkplaats is te weinig bekend. De resultaten van vraaggestuurd onderzoek zijn interessant en bruikbaar, maar we doen er nog te weinig mee.’ Dat vindt Han Fennema, directeur van de GGD Amsterdam sinds maart 2010.

Medische werkelijkheid
Met zijn directiefunctie, naast algemeen directeur Paul van der Velpen, heeft Han Fennema tevens de rol van bestuurlijk trekker aanvaard in de samenwerking tussen de GGD Amsterdam en AMC-UvA. Deze samenwerking is niet nieuw voor Fennema, die in 1989 bij de GGD begon als junior dokter en onderzoeker. Van 2000 tot 2005 was hij hoofd van de soa-poli en daarna tot 2010 hoofd van het cluster Infectieziekten. Functies waarin hij alleen maar meer te maken kreeg met het samenbrengen van onderzoek en medische werkelijkheid.

Noodzaak
Academische werkplaatsen zijn geen luxe, vindt hij, maar noodzaak. ‘Je haalt je vragen uit de praktijk en brengt de antwoorden daar ook weer terug. Een mooi voorbeeld vind ik het onderzoek naar Hepatitis C onder druggebruikers. Zonder behandeling kan de ziekte dodelijk zijn, maar preventieve programma’s bleken kansloos. Wat doen we nu? We benaderen, screenen en behandelen mensen via de methadonpost. De behandeling is inmiddels opgenomen in de reguliere zorg en het succes in de zin van therapietrouw is 95%.

Regionale GGD’en
‘Vraaggestuurd onderzoek dus,’ zegt Fennema, ‘met een wetenschappelijke basis. Tot nu toe gaat dat allemaal prima. Alleen moeten we de resultaten in de toekomst beter communiceren. Naar de eigen organisatie, de universiteiten, de gemeente, de regionale GGD’en en naar wie er verder ook maar belang bij heeft. Het idee is dat je de kennis optimaal uitwisselt om nieuw beleid te maken en nieuwe vormen van samenwerking te stimuleren. We willen bijvoorbeeld graag dat ook de regionale GGD’en vragen aandragen en participeren in onderzoek. En we willen het contact met het onderwijs verstevigen.’

Debatten
Zelfs het organiseren van publieke debatten, denkt Fennema, zou een goede vorm van communicatie kunnen zijn. ‘We hebben in de achterliggende jaren gefocust op de infrastructuur en de inhoud van de samenwerking,’ zegt hij, ‘want dat is waar ZonMw financiering voor geeft in de eerste fase. Nu moeten we voor de projecten ook andere fondsen zien te vinden, zoals binnen de farmaceutische industrie of de R&D-fondsen van de gemeente. De verwachting is dat dit in de toekomst nog lastiger wordt, dus we kunnen maar beter laten weten wat we doen en hoe belangrijk dat is.’

55

‘De organisatie van de samenwerking in de Academische werkplaatsen staat. Nu moeten we zorgen voor afstemming tussen participanten, voor consolidatie, versterking. Een push forward.’ Dat zegt Bert Schadé, bestuurlijk trekker van de stuurgroep Academische werkplaatsen vanuit het AMC.

Bestuurlijke agenda
Schadé is hoogleraar huisartsgeneeskunde, hoofd van de afdeling Huisartsgeneeskunde en voorzitter van de Divisie Klinische Methoden & Public Health in het AMC. Posities die het mogelijk maken vraaggestuurd onderzoek prominent op de bestuurlijke agenda’s te krijgen en te houden. ‘Tot nu toe zijn we erg bezig geweest met het opbouwen van de samenwerking,’ zegt Schadé. ‘Waar het in de tweede fase om gaat, is verankering, versterking van het netwerk en vertaling naar beleid. We moeten zorgen dat de beleidskeuzes die worden gemaakt, ook worden uitgevoerd.’

Helius-cohort
Als voorbeeld noemt Schadé het Helius-cohort, een onderzoek waarin de gezondheid van 60.000 mensen van zes verschillende etnische achtergronden jarenlang wordt gevolgd. ‘Een prachtig initiatief van het AMC en de GGD, dat diverse onderzoekslijnen en projecten samenbrengt. Als je alle informatie overzichtelijk en kwalitatief goed opslaat, kun je daar nog jarenlang gebruik van maken, in de geneeskundige praktijk, voor vervolgonderzoek en in het onderwijs. Maar dan moet je wel alle relevante partijen betrekken, echt goede projecten opzetten en zorgen dat er geld is.’

Gezamenlijk belang
‘Het moet er niet alleen op papier leuk uitzien, je moet er ook iets mee kunnen,’ zegt Schadé, die in de algemene onderzoekspraktijk vaak genoeg het kind met het badwater zag verdwijnen. ‘Wat niet makkelijk is, is die 60.000 mensen voor je onderzoek te werven en te behouden. Daar heb je de medewerking van huisartsen voor nodig. Het mooie van de stuurgroep is, dat we onze gezamenlijke netwerken aan kunnen spreken, bijvoorbeeld als het gaat om participatie. We doen het samen. Niet alleen omdat dat prettig en inspirerend is, maar omdat we een gezamenlijk belang hebben. Vanwege datzelfde belang letten we heel goed op de kwaliteit.’

Geld volgt inhoud
Bert Schadé werd in juni dit jaar koninklijk onderscheiden voor zijn inzet op het gebied van onder andere huisartsgeneeskunde, kankerbestrijding en woonvormen voor verstandelijk gehandicapten. Een diversiteit aan aandachtsgebieden die een gedreven én zonnige natuur verraadt. Inderdaad is Schadé optimistisch, ook over de toekomst van de Academische werkplaatsen. ‘Geld? Ach, je komt altijd wel een dubbeltje te kort,’ zegt hij. ‘Soms is er meer, soms minder, je moet de tering naar de nering zetten. Maar uiteindelijk, dat heb ik wel gemerkt, volgt het geld altijd de inhoud.’

13

Hepatitis C komt veel voor onder hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM). Het gaat om een Europees netwerk waarbinnen het virus zich snel kan verspreiden. Een verband met ruige seksuele technieken is aannemelijk. Dit zijn enkele opvallende bevindingen uit studies van Anouk Urbanus en Thijs van de Laar. Een mix aan maatregelen is inmiddels geïmplementeerd.

Dwarsdoorsnede
Anouk doet promotie-onderzoek naar prevalentie van Hepatitis C onder bepaalde subpopulaties in Nederland, waaronder mensen met meerdere tatoeages en piercings, migranten en MSM. De uitkomsten in de laatste groep waren onverwacht.

‘Sinds de jaren 1990 worden op de soa-poli van de GGD Amsterdam twee keer per jaar 1000 bezoekers geïnterviewd en gescreend,’ vertelt Anouk over het verzamelen van gegevens. ‘Een dwarsdoorsnede die zicht geeft op mogelijke trends. In 2007, het jaar dat ik mijn onderzoek begon, viel het al op dat het aantal besmettingen met hepatitis C én hoog was én dat veel van de besmette mannen ook hiv-positief waren. Dit was opvallend omdat Hepatitis C toen niet gezien werd als een ziekte die seksueel overdraagbaar is.’

Hoog-risico gedrag
In 2008 is Anouk de onderzoeksgroep specifieker uit gaan vragen. Uit dit en ander onderzoek is aannemelijk geworden dat uitwisseling plaatsvindt tijdens hoog-risico gedrag zoals bij onbeschermde anale seks, ruige seksuele technieken en gebruik van partydrugs tijdens seksuele activiteiten. Bij de verspreiding van het virus speelt serosorting waarschijnlijk een rol. Hierbij kiezen hiv-positieve mannen mede-geïnfecteerde partners voor onbeschermde seks, een strategie om verspreiding van hiv tegen te gaan die uiteraard niet beschermt tegen andere ziektes.

Interventie
Hepatitis C is gevaarlijk, het virus kan op termijn onder andere levercirrose veroorzaken. In 2007 bleek 16% (14/90) van de hiv-positieve mannen uit de onderzoeksgroep van de soa-poli besmet met het Hepatitis C-virus (HCV), in 2008 zelfs 18% (26/141). Homospecifieke HCV-varianten bleken in verschillende Europese landen te circuleren, wat duidt op een uitgebreid netwerk waarbinnen het virus zich snel kan verspreiden. Reden genoeg voor gerichte interventie, vonden Anouk en haar partners. Zij implementeerden een mix aan maatregelen.

MANtotMAN
‘Gelukkig bestond al de website MANtotMAN.nl,’ zegt Anouk, ‘een samenwerking van Schorer, GGD Amsterdam en GGD Rotterdam-Rijnmond, waar MSM informatie krijgen over seksuele gezondheid. Het was makkelijk via dezelfde website de nieuwe informatie over HCV te verspreiden.’

‘Een belangrijke maatregel bij de GGD is daarnaast dat de soa-poli nu standaard controleert op HCV bij mannen die hiv hebben. Verder hebben we samen met Schorer discussie-avonden onder MSM georganiseerd, waaraan onder andere ook AMC en OLVG deelnamen. Daaruit is een folder voortgekomen die we verspreiden onder de doelgroep. Ook hebben we gesproken op congressen, workshops gegeven bijvoorbeeld op de Soa/Aidsdag, artikelen gepubliceerd.’

Mediamix
Deze mediamix is nodig, denkt Anouk, om de doelgroep te overtuigen van de noodzaak om seksueel gedrag aan te passen en/of bij besmetting tot behandeling over te gaan. ‘Het is heel goed dat we dit samen kunnen doen, omdat we elkaar aanvullen en ondersteunen. De GGD is vooral sterk in de medische boodschap. Schorer heeft op meer sociaal niveau contact met de doelgroep. En bij het AMC en OLVG zitten hiv-behandelaars en internisten die meer over behandeling kunnen vertellen.’

Onderwijs
‘Het belangrijkst op dit moment is bewustwording,’ vindt de promovenda. ‘Onder artsen, onderzoekers en de mannen uit de doelgroep. Wat onderwijs betreft kun je denken aan casus-workshops of discussie-bijeenkomsten waarbij je bijvoorbeeld bespreekt hoe je een co-infectie behandelt en hoe je daarmee omgaat. Ik denk dat onderwijs van artsen en hiv-specialisten op dit moment prioriteit moet krijgen.’

Onbekende wereld
Anouk, die bio-medische wetenschappen studeerde aan het VUmc, hoopt binnenkort te promoveren op haar HCV-onderzoek. Zij is enthousiast te zien hoe theorie en praktijk samenkomen in nieuw beleid. Een mogelijk vervolg ziet zij ook al. Anouk: ‘Bij de interviews ben ik in een onbekende wereld terechtgekomen. Ik was af en toe verbijsterd hoe openhartig mensen zijn, maar leerzaam was het zeker, want ik heb een heleboel nieuws gehoord. Ook nieuws waaruit ontwikkelingen misschien voor een deel te voorspellen zijn.’

Bij het onderzoek heeft Anouk Urbanus veel steun gehad van haar begeleiders bij AMC/UvA en GGD, vooral van Thijs van de Laar, die hielp bij het praktijkonderzoek. Voor haar onderzoek ontving zij subsidie van ZonMW. Zie voor meer informatie de website of lees het artikel in SOAIDS-magazine online van september 2009.

23

Vaak wordt gedacht dat niet-westerse allochtonen in Nederland moeilijker toegang hebben tot zorg voor psychische klachten. Bovendien bestaat de vrees dat de kwaliteit van deze zorg te wensen over laat. Dit zou ook gelden voor huisartsenzorg. Promovendus Thijs Fassaert zocht de feiten achter deze aannames en constateerde het risico van een vertekend beeld. Hierover kon u lezen in de vorige nieuwsbrief. Onlangs publiceerde Thijs in General Hospital Psychiatry een artikel over het huisartsendeel van zijn onderzoek. In deze nieuwsbrief een verkorte weergave van dit artikel.

Gegevens
Gegevens over de huisartsenzorg waren afkomstig van elektronische patiëntendossiers, verzameld binnen het landelijk informatienetwerk huisartspraktijken (LINH). De data dateerden van 2007, toen het LINH informatie bevatte van ca. 350.000 patiënten, geregistreerd bij 89 praktijken. Deze patiëntengroep wordt geacht landelijk representatief te zijn. Thijs Fassaert selecteerde alleen de praktijken die waren gevestigd in stedelijke gebieden.

Als richtlijnen voor goede zorg golden de richtlijnen afgeleid uit promotieonderzoek van Smolders (2009). Volgens deze omvat goede zorg 1) tenminste 5 consulten per episode voor angst/depressie, 2) prescriptie van antidepressiva voor ten hoogste 6 weken (als medicatie niet aansloeg) of tenminste 5 maanden (als behandeling wel aansloeg), en/of 3) een verwijzing naar een GGZ-specialist.

Surinamers en Antillianen
In totaal werden 6413 patiënten (4,4%) gediagnosticeerd met angst en/of depressie. De prevalentie was het hoogst onder Turkse patiënten (5,2%). Van alle patiënten met een diagnose ontving slechts 42,9% een behandeling die overeenstemde met de richtlijnen. Tot verrassing van de onderzoeker werden echter alleen Surinaamse en Antilliaanse patiënten minder vaak dan autochtonen behandeld volgens de richtlijnen; verschillen tussen autochtone en Turkse of Marokkaanse patiëntengroepen waren er niet.

Verschillen met Surinamers en Antillianen hadden vooral te maken met te kort voorschrijven van antidepressiva. De achtergrond hiervan zou kunnen zijn dat de totale hoeveelheid gebruikte medicatie op doktersvoorschrift het grootst is in deze groep. Huisartsen verwachten mogelijk ongewenste interacties met andere medicatie en zouden om deze reden meer terughoudend kunnen zijn bij het voorschrijven van antidepressiva.

Specifieke zorg
Samenvattend leerde het onderzoek dat huisartsen in stedelijke gebieden behandelrichtlijnen in meer dan de helft van de gevallen niet naleven en dat dit het vaakst gebeurt bij Surinamers en Antillianen. Deze groep, denkt Fassaert, zou mogelijk gebaat zijn bij meer en/of meer specifieke zorg. Reden waarom dit onderwerp aandacht blijft verdienen in onderzoek en onderwijs. Thijs Fassaert deed hiervoor het kwantitatieve voorwerk, waarop hij eind dit jaar hoopt te promoveren.

Meer informatie: Fassaert T, Nielen M, Verheij R, Verhoeff A, Dekker J, Beekman A, de Wit M. (2010). Quality of care for anxiety and depression in different ethnic groups by family practitioners in urban areas in the Netherlands. General Hospital Psychiatry 32: 368–376

33

Arts-onderzoeker Marlies Heiligenberg heeft onlangs een onderzoek afgerond naar het vóórkomen van het Humaan Papillomavirus (HPV) onder de Amsterdamse bevolking. Zij ontdekte dat: 1) HPV het meest voorkomt onder homoseksuele mannen, 2) een drietal HPV-typen vaker voorkomt onder allochtonen, 3) de meeste besmettingen plaatsvinden op jong-volwassen leeftijd. Over haar conclusies publiceerde Marlies in Sexually Transmitted Diseases van november 2010. Hieronder haar bevindingen in het kort.

Baarmoederhalskanker
HPV is een veelvoorkomend virus. Er bestaan meer dan honderd typen, waarvan ongeveer 30 seksueel overdraagbaar zijn. Van type 16 en 18 is bekend dat ze baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. Sinds enkele jaren worden daarom in Nederland alle meisjes van 13 uitgenodigd voor vaccinatie die beschermt tegen deze typen. Hoe adequaat is deze vaccinatie en bestaan er andere gezondheidsproblemen veroorzaakt door HPV die onvoldoende in beeld zijn? Dit waren vragen die speelden in het onderzoek van Marlies.

Immuunrespons
Het onderzoek werd gehouden onder 1349 Amsterdammers van 17 jaar en ouder. De deelnemers werden geïnterviewd en er werd een bloedmonster afgenomen voor een test op antilichamen. Deze zijn een bewijs dat betrokkene een besmetting heeft of heeft gehad, wat het geval is bij de overgrote meerderheid van de volwassenen. Meestal is de immuunrespons van het lichaam in staat om de infectie uit de weg te ruimen. Een immuunrespons tegen één bepaald type helpt echter niet tegen infectie met een ander type.

Homoseksuele mannen
De testen, uitgevoerd volgens een nieuwe techniek ontwikkeld in het Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg, zijn in staat om antilichamen tegen de 8 meest voorkomende HPV-typen aan te tonen.
Het was al bekend dat bij vrouwen vaker antilichamen tegen HPV worden gevonden en dat infecties bij hen langer blijven bestaan dan bij mannen. In dit onderzoek bleek dat antilichamen nóg vaker worden aangetroffen bij homoseksuele mannen. Er zijn sterke aanwijzingen dat HPV ook andere kankers kan veroorzaken, waaronder kanker van de anus en van de penis. Vanwege deze mogelijke relatie zou onderzocht moeten worden of vaccinatie van homoseksuele mannen tegen HPV zinvol zou zijn.

Vaccin
Een tweede conclusie is dat type 16 en type 18 in gelijke mate voorkomen onder de verschillende etnische groepen in Amsterdam. Dit suggereert dat het vaccin alle etnische groepen in gelijke mate bescherming biedt. Echter een drietal HPV-typen blijkt aanmerkelijk vaker voor te komen onder allochtone Nederlanders. Deze leiden weliswaar minder vaak tot kanker dan de types 16 en 18, maar zij zijn wel kankerverwekkend. Nader onderzoek is nodig om te bezien of deze typen in de betreffende bevolkingsgroepen ook vaker tot baarmoederhalskanker leiden. Als dat zo is, is het huidige vaccin niet optimaal.

Ten slotte vond dit onderzoek dat antilichamen even vaak aanwezig zijn bij Amsterdammers onder de 35 jaar als bij oudere Amsterdammers. Dit betekent dat infecties vooral op jonge leeftijd optreden. Vaccinatie op latere leeftijd is om die reden waarschijnlijk niet zinvol.

Helius-cohort
Marlies Heiligenberg deed haar onderzoek binnen de Academische werkplaats van de GGD Amsterdam en AMC/UvA. De GGD is recent, in samenwerking met het RIVM, begonnen met een vervolgonderzoek naar HPV onder homoseksuele mannen. Dit onderzoek zal in kaart brengen hoe vaak nieuwe anale infecties optreden en hoe snel het lichaam die infecties (meestal) opruimt. Verder begint de GGD binnenkort in samenwerking met het AMC aan een nieuw en meer gedetailleerd onderzoek naar het vóórkomen van HPV onder etnische groepen in Amsterdam. Dit onderzoek zal deel uitmaken van het bekende Helius-cohort.

Meer informatie: Heiligenberg M, Michael KM, Kramer MA, Pawlita M, Prins M, Coutinho RA, Dukers-Muijrers NH, Waterboer T. (2010). Seroprevalence and determinants of eight high-risk human papillomavirus types in homosexual men, and women: a population-based study in Amsterdam. Sexually Transmitted Diseases; 37(11):672-80.

64

De kwaliteit van de lucht bepaalt in belangrijke mate ons leefklimaat. Wie regelmatig over de Prins Hendrikkade fietst, weet hoe groot het effect is van verkeer. En tref je een kroeg waar je roken mag, dan ruik je dat nog dagen aan je jas.

Groene initiatieven zijn inmiddels legio, ook in Amsterdam. Van de particuliere zonnepanelen die knipogen over het IJ tot compleet klimaatneutraal gebouwde woningen. Onlangs zijn de eerste oplaadpunten voor elektrisch vervoer verschenen en stille brommers lijken begonnen aan een razendsnelle opmars.

Toch is de lucht in Amsterdam nog steeds te vies, buiten én binnen. Hierover, over binnen- en buitenmilieu in relatie tot gezondheid, gaat de volgende cursusavond in de Leergang Maatschappij en Gezondheid, dinsdag 14 december 2010, 17-20.30 uur, in Akantes, Herengracht 95, in Amsterdam.

Aan de orde komen vier van de volgende vijf onderwerpen:

  • verkeer en gezondheid wetenschappelijk
  • de rol van de GGD in de Amsterdamse luchtkwaliteit
  • ontwikkeling van astma en allergie
  • verontreiniging in huis
  • ventilatie op scholen

Deelname is vrij en kosteloos. Voorrang wordt gegeven aan artsen van GGD’en en artsen M&G van AMC en VU. Deelnemers ontvangen 3 accreditatiepunten per bijgewoonde avond.

72

Redactie: Freke Zuure – afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam, Arnoud Verhoeff – hoofd cluster EDG, GGD Amsterdam, Maria Prins – hoofd afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam
Opmaak: Ed Blaas, EDG/DIC en Communicatie, GGD Amsterdam
Teksten: Yvonne van Osch, tekstbureau Opschrift, opschrift@tip.nl
Aan- en afmelden voor de nieuwsbrief kan via e-mail amc-ggd@ggd.amsterdam.nl