Nieuwsbrief 6 – mei 2011

Leergang-bijeenkomst over lucht in Amsterdam: Het kan beter
Gerard Sonder: Onderzoek levert nieuws over dengue voor reizigersadvies
Steve Lauriks: Zelfredzaamheid-matrix warm onthaald

HELIUS
Rosa Sloot: Nieuw licht op luchtweginfecties
Louise Dekker: Onderzoek link tussen voedingspatroon en gezondheid

Freke Zuure: Internet-begeleid testen heeft toekomst
Femke Lambers: Zorgstructuur belangrijk voor hiv therapietrouw onder druggebruikers
Thijs Fassaert verdedigt proefschrift over gezondheidszorg rond angst en depressie aan etnische groepen


12

Maatregelen voor verbetering van de lucht in Amsterdam zijn bemoedigend. Maar het kan nog veel beter met ons buiten- en binnenmilieu. Dat was de centrale boodschap tijdens de leergang-bijeenkomst voor artsen 14 december 2010.

Het is iets minder druk dan normaal in verband met de zedenzaak in het Hofnarretje en veel artsen lijken licht vermoeid na een lange dag werken, maar de broodjes zijn heerlijk en de zaal van Akantes aan de Nieuwe Herengracht ademt de bijna knusse sfeer van een oude school. Vanavond wisselen experts op het gebied van lucht informatie uit over de kwaliteit van ons binnen- en buitenmilieu. Die kwaliteit kan beter, vindt spreker Bert Brunekreef, hoogleraar milieu-epidemiologie en directeur van het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) van de Universiteit Utrecht.

Fijnstof
Maar hoe? Dat is de vraag die burgers maar vooral wetenschappers in toenemende mate bezighoudt. Brunekreef noemt fijnstof, een verzamelbegrip voor in de lucht zwevende deeltjes, als bron van gezondheidsklachten. De wetenschappelijke naam is PM (Particulate Matter), waarachter een cijfer de fractie aangeeft in micrometers, duizendste millimeters. Fijnstof komt voor een belangrijk deel uit de uitlaten van auto’s, vrachtauto’s en brommers, waarbij het onder andere om roetdeeltjes gaat. Hiervan weten we dat ze diep in de luchtwegen doordringen en astmatische klachten kunnen veroorzaken. Onderzoek in binnen- en buitenland heeft uitgewezen dat mensen vaker astmaklachten hebben naarmate ze dichter langs de snelweg wonen. Koolstofdioxide, een ander bestanddeel van uitlaatgas, zorgt voor opwarming van de aarde maar heeft geen direct nadelig effect op onze gezondheid.

Scheepvaart
Tegenwoordig wordt het aandeel van roet steeds kleiner door het gebruik van schonere auto’s, roetfilters en dergelijke. Dat is goed nieuws, zegt Brunekreef, maar ook een reden nu eens goed te kijken naar grovere PM-fracties, van onder andere bandenslijpsel, remvoering en stof van slijtage dat opwervelt door het verkeer. Het is nog onbekend hoe groot de schade hiervan voor de gezondheid is.

Brunekreef wijst ook op de rol van scheepvaartverkeer in vervuiling. Schepen gebruiken brandstof die nog vele malen meer vervuilend is dan diesel. Het zou heel goed zijn als hier meer aandacht voor kwam.

Gevoelige bestemmingen
Saskia van der Zee is senior adviseur milieu en gezondheid bij het cluster Leefomgeving van de GGD Amsterdam. Zij doet onderzoek naar de luchtkwaliteit in Amsterdam en adviseert lokale overheden en andere GGD-en over deze kwaliteit in relatie tot gezondheid. Een plaatje uit haar presentatie toont de hoge concentraties stikstofdioxide, een marker voor luchtverontreiniging door verkeer, langs de hoofdwegen: een soort spinnenweb dat de stad in zijn greep houdt.
Onlangs heeft het gemeentebestuur van Amsterdam besloten dat langs verkeersaders geen gevoelige bestemmingen zoals scholen en verzorgingshuizen meer worden aangelegd. ‘Dat was een belangrijk besluit en voor onze advisering een mijlpaal, zegt Saskia van der Zee, die merkt dat de rol van gezondheid in bouwkundige besluitvorming steeds groter wordt, ‘maar de realiteit blijft natuurlijk, dat de meeste Amsterdammers te maken hebben met luchtvervuiling. Het is goed dat er normen worden vastgelegd en aangescherpt,’ benadrukt ze, ‘maar deze beschermen niet tegen gezondheidsschade.’

Filters
Want wat gebeurt er met bestaande bestemmingen waar je voor frisse lucht het raam beslist niet open moet doen? Saskia: ‘Die kun je niet zomaar afbreken. We moeten daarvoor naar andere oplossingen op zoek. Op dit moment onderzoeken we in bestaande woningen langs de A10 of ventilatiesystemen die de lucht aanzuigen over hele fijne filters het fijnstof buiten kunnen houden. Als dat werkt, zou het een elegante tussenoplossing kunnen zijn. Maar het probleem met filters is ten eerste dat je deze moet blijven verversen en ten tweede dat je evengoed nog weleens een raam wilt openzetten.’

Metingen
De luchtexpert denkt dat een mix aan maatregelen nodig zal blijven, waarvan de milieuzone aantoonbaar een goede is. ‘Wat daarnaast heel belangrijk is,’ zegt zij, ‘is de kwaliteit van de lucht te meten en te blijven meten in het hele land. Dat is iets anders dan de luchtkwaliteit berekenen. Je kunt dit doen, maar de rekenmodellen die je daarbij gebruikt, worden elk jaar aangepast. Bij metingen heb je het over meten met goede instrumenten over langere periodes en steeds op dezelfde plek. Pas als je dat doet, kun je veranderingen in de kwaliteit van de lucht wetenschappelijk aantonen. En dat moet de basis zijn voor beleid.’

Fietsers
Wat betekent die kwaliteit van de lucht voor fietsers? Is de schade aan luchtwegen niet groter voor degenen die zich in de stad dapper peddelend door stof en dampen voortbewegen dan voor degene in het blik dat ze uitspuwt? Nee, zegt spreker Moniek Zuurbier, die hiernaar onderzoek deed voor de GGD Gelderland Midden en het IRAS. ‘Als fietser sta je weliswaar aan meer vervuiling bloot dan als automobilist, maar de winst van flink bewegen weegt hier toch nog ruim tegenop.’ Een opvallende uitkomst uit haar onderzoek is ook dat een ruimte van een paar meter tussen weg en fietspad al een enorm verschil in blootstelling maakt. Mondkapjes, is het antwoord op de vraag van een van de deelnemers, helpen alleen voor grovere fracties fijnstof. Onze grootste hoop op verbetering moeten we zoeken in relatieve toename van elektrisch verkeer.

Binnenmilieu
Het woord is tot slot aan adviseur milieu en gezondheid Henke Groenwold. Zij behandelt in haar werk onder andere meldingen van burgers die zich zorgen maken over het binnenmilieu. Schimmel en vocht staan bovenaan als oorzaken voor klachten als kortademigheid, geurhinder, hoofdpijn, vermoeidheid en misselijkheid. Achtergrond vormen lekkage, optrekkend vocht, slechte isolatie en slechte ventilatie. Soms is er sprake van onwetendheid, wat in sommige gevallen ook het woningbedrijf valt aan te rekenen. Mensen zijn vaak al ten einde raad op het moment dat ze met klachten naar buiten komen, vertelt Henke, die na meting advies uitbrengt aan de melders zowel als het woningbedrijf.

CO en kwik
Wat minder voorkomt maar van tijd tot tijd toch nog tot problemen leidt, zegt zij verder, is koolmonoxide in huis. Aan vergiftiging hiervan sterven in Nederland jaarlijks nog altijd enkele tientallen mensen. Oorzaken zijn slecht onderhouden verbrandingsapparatuur, slechte ventilatie en verstopte afvoerkanalen, soms door puin van renovatie in schoorstenen. Weinig voorkomend maar ook heel ernstig, tot slot, is blootstelling aan kwik in het binnenmilieu, met kapot gevallen thermometers als belangrijkste veroorzaker. Kwik stapelt zich in de hersens en kan ernstige klachten veroorzaken van nierschade en vervelling tot persoonlijkheidsstoornissen aan toe. Bij incidenten met kwik: blijf uit de buurt en bel de GGD, adviseert Henke.

Avondvoorzitter Arnoud Verhoeff dankt voor de belangstelling, die gemeten naar het aantal vragen groot was. De aanwezigen beoordeelden deze leergang-bijeenkomst met gemiddeld een 7,5, zo bleek uit de evaluatie.


22

In zijn proefschrift over reizigersinfecties trok onderzoeker Gijs Baaten een aantal opvallende conclusies. Bijvoorbeeld dat DEET helpt dengue te voorkomen. Simpel, maar belangrijk voor onze praktijk, aldus copromotor Gerard Sonder.

Gijs Baaten promoveerde 28 januari 2011 op zijn proefschrift Infectious souvenirs: the toll of travel? Een van de vragen in zijn onderzoek was: Hoe vaak lopen reizigers naar de (sub)tropen parasitaire infecties en dengue op en wat is de voorspellende waarde van een verhoogd aantal eosinofielen (een bepaald type witte bloedcellen) daarvoor?

Vaker gediagnosticeerd
Copromotor Gerard Sonder, hoofd van het GGD-vaccinatiebureau en van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), is heel blij met de resultaten. ‘Het onderzoek heeft ons belangrijke informatie opgeleverd,’ zegt hij, ‘bijvoorbeeld over dengue, knokkelkoorts. Dat is een heel vervelend virus, overgedragen door muggen die ook overdag actief zijn. Sommige mensen merken het nauwelijks, bij anderen kan het ontaarden in extreme hoofdpijn, koorts en heel soms zelfs bloedingen. Ernstig dus, en niet te behandelen. Nu werd er de laatste jaren van uitgegaan dat het risico op dengue voor een reiziger toenam omdat dengue steeds meer voorkwam. Dankzij het onderzoek van Gijs Baaten weten we dat dat niet zo is. Dat het vaker gediagnosticeerd wordt, komt waarschijnlijk doordat artsen er meer alert op zijn en doordat mensen vaker reizen.’

Eosinofielen
Gijs liet het bloed van 1200 reizigers onderzoeken op anti-stoffen tegen bepaalde micro-organismen, vóór vertrek en na terugkomst. ‘Prospectief onderzoek dat naar reizigersinfecties relatief weinig is gedaan,’ zegt Gerard Sonder, ‘al is het de enige manier waarop je iets kunt hardmaken over incidenties.’ Dat dengue niet vaker bleek voor te komen dan in 1991 vond Sonder tamelijk opzienbarend, vooral in de zin dat je er met aannames makkelijk naast zit.

Dat gold ook voor de voorspellende waarde van eosinofilie voor parasitaire infecties. ‘Een verhoogd aantal eosinofielen in het bloed blijkt nauwelijks een voorspeller voor een parasitaire infectie,’ zegt Sonder, ‘net zomin als een niet-verhoogd aantal iets zegt over het niet-hebben van een infectie. Met andere woorden: het heeft geen zin om op eosinofielen te screenen als mensen na een reis bang zijn iets opgelopen te hebben.’

DEET
Voor het vaccinatiebureau en het LCR vormen deze en andere uitkomsten uit het onderzoek van Gijs Baaten nieuwe bouwstenen voor beleid en advisering. ‘Het zijn soms simpele dingen, maar je moet ze weten om je beleid met overtuiging uit te kunnen voeren,’ zegt Gerard Sonder. ‘Net als bij het muggenwerende middel DEET. Mensen die dit vaak gebruikten bleken minder vaak dengue op te lopen dan mensen die het minder vaak of niet gebruikten. Wij hebben dat direct meegenomen in de advisering van reizigers. Nu we weten dat het effect wetenschappelijk gemeten en bewezen is, zullen we met meer klem aandringen op het gebruik ervan.’

Van het proefschrift van Gijs Baaten is een bespreking verschenen in het Tijdschrift voor Infectieziekten, nr. 2 van 2011. Lees meer over het onderzoek van Gijs in Nieuwsbrief nr. 4

32

Onderzoeker Steve Lauriks heeft een matrix ontwikkeld die op elf gebieden inzicht geeft in de situatie van sociaal kwetsbare personen. Het instrument blijkt meer dan welkom: nog even en er is sprake van een run op de matrix.

De zelfredzaamheid-matrix (ZRM) is een schema dat hulp- en zorgverleners een beeld kan geven van de mate waarin iemand in staat is zich te redden in het dagelijks leven. Verticaal elf levensgebieden zoals inkomen, dagbesteding, huisvesting, verslaving, sociaal netwerk en justitie. Horizontaal een beschrijving van de mate van zelfredzaamheid op een schaal van 1 tot en met 5. Zo is bij fysieke gezondheid onder 1 sprake van een kritieke situatie waarin directe medische zorg nodig is, onder 3 van een medische aandoening en beperkte mobiliteit, en zijn er onder 5 geen directe medische problemen, wat betekent dat de cliënt op dit gebied volledig zelfredzaam is. De scores worden op een lijst genoteerd.

Utah
De matrix is mede ontwikkeld door onderzoeker Steve Lauriks, op verzoek van de geïntegreerde voorziening in Amsterdam Zuidoost, die een screeningsinstrument zocht waarmee verschillende partijen konden werken. Steve nam de federale Self sufficiency Matrix van de Amerikaanse staat Utah als uitgangspunt. Aanpassingen golden vooral voor accenten in de formulering van de items. Steve: ‘In de VS is de zorg veel meer gericht op herstel van de arbeidsproductiviteit en vermindering van de last voor de maatschappij. In Nederland staat de kwaliteit van leven voorop.’

Reacties
Na gesprekken met experts, uitvoerders en beleidsmakers van diverse organisaties bracht Steve de matrix terug van zeventien tot elf domeinen. Een aantal pilots leverden vervolgens input voor het verder scherpstellen. Steve stuurde de ZRM vervolgens naar diverse instellingen in de Amsterdamse zorgketen. De reacties waren zeer positief. ‘Na enige tijd kwamen zelfs vragen van instellingen buiten Amsterdam,’ zegt Steve. ‘SoZaWe in Rotterdam was zeer geïnteresseerd, GGD Den Haag wilde de ZRM gaan gebruiken, Zwerfnet vroeg of ze hem op de website mochten plaatsen.’

Effectiviteit
De belangstelling verraste de onderzoeker enigszins. ‘Meestal moet je leuren met iets nieuws en hopen dat het ergens wordt opgepakt, bij de ZRM lijkt dit vanzelf te gaan. Dat komt waarschijnlijk door de simpelheid ervan. In principe kan iedereen hem gebruiken. Maar wat misschien belangrijker is: het is de goede tijd ervoor. De ZRM schetst de situatie van de cliënt, maar kan ook worden ingezet als instrument waarmee je de ontwikkeling van cliënten in zorg kan bepalen. Dat is interessant, ook voor zorgverzekeraars, die steeds meer willen weten van effectiviteit.’

Vlucht
Wie zelfredzaamheidmatrix of ZRM googlet, ziet welke vlucht het instrument aan het nemen is. Steve Lauriks heeft veel werk aan het bewaken van de inhoud. ‘Wat we willen voorkomen is dat verschillende versies in omloop raken. Ons voornaamste doel is juist een standaard te ontwikkelen voor de screening van mensen met psychosociale problematiek. Op dit moment overweegt de geïntegreerde voorziening, niet alleen in Zuidoost maar ook andere, om de ZRM in te zetten voor Routine Outcome Monitoring (ROM). Het zou heel mooi zijn als de ZRM straks overal in de G4 (de grote steden Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht) zou worden gebruikt.’

Website
Binnenkort komt er een officiële ZRM-website met informatie, richtlijnen en de mogelijkheid om online te oefenen. Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar de psychometrische eigenschappen van de ZRM, dus of verschillende beoordelaars dezelfde scores zouden geven en in hoeverre scores van de ZRM vergelijkbaar zijn met die van andere screeningsinstrumenten. Omdat praktijk en wetenschap elkaar versterken, is de ZRM een typisch product van de Academische werkplaats, vindt Steve, die blij is met het resultaat zover. Zelf zal hij bij het vervolgonderzoek alleen zijdelings betrokken zijn. Hij hoopt binnen niet al te lange tijd te promoveren op zijn eigen onderzoek naar prestatie-indicatoren in de zorgketen.
Enige kennis van de achtergrond en het gebruik van de ZRM is aan te bevelen voor toepassing van het instrument. De GGD Amsterdam biedt hiervoor cursussen aan. Steve vraagt gebruikers van de ZRM om zich te melden en de GGD op de hoogte te houden van resultaten. E-mail hiervoor en voor vragen: zrm@ggd.amsterdam.nl
Zelfredzaamheidsmatrix en scoreformulier
Handleiding en toelichting zelfredzaamheidsmatrix


In het najaar gaat het grootschalige HELIUS-onderzoek met een aftrapbijeenkomst officieel van start (Healthy Life in an Urban Setting). Vanaf januari 2011 zijn de eerste deelnemers echter al onderzocht. Het onderzoek van AMC-UvA en GGD Amsterdam volgt gezondheid, welzijn en zorggebruik van 60.000 Amsterdammers met een Nederlandse, Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Ghanese achtergrond. De focus ligt op hart- en vaatziekten, mentale gezondheid en infectieziekten. Het doel is oorzaken van gezondheidsverschillen op te sporen om met deze kennis de kwaliteit van zorg en preventie te kunnen verbeteren. Een aantal onderzoekers is al begonnen met hun deel van het onderzoek. Hieronder twee van hen aan het woord.

54

Rosa Sloot doet, binnen HELIUS, onderzoek naar luchtweginfecties. Zij wil onder andere weten wat de invloed is van het land van herkomst en de leefstijl op dragerschap van de gevaarlijke bacterie neisseria meningitides.

Deze bacterie, ook wel meningokok genoemd, kan via de luchtwegen in de bloedbaan terechtkomen. ‘Tien procent van de mensen draagt hem bij zich,’ zegt Rosa, ‘achter in de keel. Van hen ontwikkelen 1 tot 3 op de 100.000 een ziekte, zoals bloedvergiftiging of hersenvliesontsteking. De kans om ziek te worden is dus klein, maar de morbiditeit en mortaliteit ervan is hoog. Het is een gevaarlijke bacterie, juist omdat mensen hem over kunnen dragen terwijl ze er niets van merken. Wat wij daarom willen weten is welke factoren verantwoordelijk zijn voor het dragerschap en hoe die zich verhouden tot diverse combinaties van serotype en genotype. Er wordt gedacht dat sociale factoren een grote rol spelen, zoals naar de kroeg gaan of met veel mensen in een (gesloten) ruimte wonen, wat bijvoorbeeld bij studenten gebeurt en wat je aan de piek in dragerschap bij adolescenten zou kunnen afleiden. We zien ook dat de variatie in de genetische structuur van de bacterie bij gezonde dragers heel groot is. We kijken daarom ook naar genetische factoren, migratiegeschiedenis en de frequentie waarmee het land van herkomst wordt bezocht.’

Swab
Tijdens een buitenlandse stage in het tweede jaar van haar master werd Rosa Sloot gegrepen door de strijd tussen pathogenen en gastheer. Ze wist waar ze heen wilde: een combinatie van epidemiologisch, moleculair en immunologisch onderzoek. Met Louise Dekker behoort ze vanaf mei vorig jaar tot de pioniers van HELIUS. ‘De perfecte studie-opzet,’ vindt ze, ‘voor de vraag die ik in mijn onderzoek stel, omdat we te maken hebben met enorme diversiteit aan mensen, zowel etnisch, sociaal, economisch, cultureel als qua leeftijd.’ Rosa wil uit het cohort alle 60.000 mensen die de komende jaren gaan deelnemen betrekken in haar onderzoek. Voor de neisseria meningitides neemt ze een strijkje met een wattenstokje, een swab, uit de keel. Voor onderzoek van andere virale pathogenen is een swab uit zowel keel als neus nodig. Deze laatste worden ingevroren voor latere analyse met een PCR (Polymerase Chain Reaction), een manier die erg geschikt is om de aanwezigheid van ziekteverwekkers vast te stellen.

Advies
Inmiddels zijn de eerste 150 HELIUS deelnemers geweest. Naast de algemene vragenlijst worden er verschillende metingen en testen gedaan, zoals een keel- en neusswab, een bloedafname en ECG scan. Rosa verwacht vanaf het derde jaar het afnemen van metingen aan stagiaires en verpleegkundigen over te laten, om meer tijd te kunnen steken in analyses en artikelen. Het uiteindelijke doel van haar promotiestudie is te komen tot een gefundeerd advies over het ontwikkelen van preventie en vaccins.

Meer informatie over Helius
Meer informatie over het onderzoek: r.sloot@amc.uva.nl.
Uitgebreide medische informatie over de neisseria meningitides

63

Wat draagt voeding bij aan verschillen in risico’s voor hart- en vaatziekten tussen diverse etnische groepen? Onderzoeker Louise Dekker zoekt het antwoord onder vijfduizend deelnemers aan HELIUS.

‘Hart- en vaatziekten – inclusief diabetes – komen veel vaker voor onder niet-westerse allochtonen dan onder autochtonen,’ zegt Louise Dekker. ‘We weten dat voeding niet alleen dit verschil kan verklaren, maar het is wel een belangrijke, beïnvloedbare risicofactor. Het idee is dat migratie de leefstijl beïnvloedt. Naast het traditionele, gezonde voedingspatroon van niet-westerse immigranten, met het accent op fruit, groente, vezels en vis, gaan mensen in Nederland ook over op een westers voedingspatroon, met meer vlees en vet. Het vermoeden bestaat dat juist die combinatie problemen veroorzaakt. Wat we willen weten,’ zegt Louise, ‘is of dat zo is en wat de keuze beïnvloedt die mensen maken voor bepaalde voeding. We kijken daarbij naar bijvoorbeeld migratiegeschiedenis: hoe lang zijn mensen al in Nederland en wat is hun afstand tot de Nederlandse cultuur, en naar sociaal-economische aspecten’.

Gezondheidsparadoxen
Louise Dekker deed na haar master International Public Health aan de VU een jaar lang onderzoek naar de link tussen voeding en gezondheid aan de Harvard School of Public Health in Amerika. Ze raakte gefascineerd door de rol van eten in ons leven en welzijn. Haar werk voor HELIUS noemt ze een unieke kans. ‘Naar het voedingspatroon van niet-westerse immigranten in Nederland is nog niet eerder onderzoek gedaan,’ zegt ze, ‘terwijl deze een steeds belangrijkere groep vormen voor gezondheidsbevordering, dus ik vind het mooi dat de kennis die ik verzamel een basis kan zijn voor nieuw beleid. Daarnaast vind ik het heel interessant om te kijken naar soms raadselachtige gezondheidsparadoxen. Zo is bijvoorbeeld bekend dat er veel overgewicht is onder Marokkaanse vrouwen, terwijl hart- en vaatziekten in dezelfde groep heel weinig voorkomen. Zou het voedingspatroon van deze vrouwen deze observatie kunnen verklaren? Er valt nog ontzettend veel uit te zoeken.’

In haar onderzoek gebruikt Louise eerdere studies van het AMC over etnisch specifieke voedingsmiddelen om nieuwe meetinstrumenten te maken. Zij betrekt vervolgens een subsample van vijfduizend HELIUS-deelnemers, duizend per etnische groep, die naast de algemene vragen specifieke vragen over voeding krijgen voorgelegd. Op dit moment voert zij pre-tests van de etniciteitspecifieke voedingsvragenlijsten uit en helpt zij mee met het uitvoeren van metingen onder de HELIUS-deelnemers.

Meer informatie: heliusstudie.nl
Meer informatie over het onderzoek: l.h.dekker@amc.uva.nl

71

Internet is een goed medium om risicogroepen te informeren en begeleiden. Dat wees onderzoek uit van Freke Zuure. Met de website heptest.nl spoorde zij potentiële dragers van het hepatitis C virus aan een test te laten doen. Kwamen mensen op de site, zo bleek, dan deden ze er ook iets mee.

Freke Zuure publiceerde de bevindingen uit haar promotie-onderzoek onlangs in American Journal of Preventive Medicine. Korte tijd later werd ze gebeld voor een interview in het supplement van het prestigieuze tijdschrift Nature. Je zou zeggen dat de tijd rijp is voor nieuwe routes naar medisch testen, beaamt ze. Toch werd de kiem hiervoor ruim zes jaar geleden al gelegd. ‘De GGD Amsterdam bood toen via internet een laagdrempelige bloedtest voor syfilis aan onder mannen die seks hebben met mannen. De uitkomsten waren verrassend. Onderzoekers merkten dat een andere groep bereikt werd dan via de soa-polikliniek: en juist in die groep waren veel mannen met een te behandelen infectie.’

Behandeling
De promovendus wilde de succesformule in haar onderzoek toepassen voor de opsporing van hepatitis C. Met deze chronische leverontsteking, veroorzaakt door het hepatitis C virus, kampen wereldwijd naar schatting 123 miljoen mensen; in Nederland ligt dit aantal tussen 15.000 en 60.000. De ziekte blijft vaak lang onontdekt doordat er in het begin geen klachten zijn. Het gevaar is echter niet minder groot. Onbehandeld leidt een chronische hepatitis C infectie na tientallen jaren bij naar schatting zes tot 25 procent van de besmette mensen tot levercirrose. Van hen ontwikkelt circa één tot vier procent per jaar leverkanker.

Een van de redenen het project te starten was dat de mogelijkheden voor behandeling vanaf 2000 zeer zijn verbeterd en er de komende periode nog betere therapieën worden verwacht, vertelt Freke. De opgave waar ze zich in haar promotie-onderzoek voor stelde was op een zo laagdrempelig mogelijke manier zoveel mogelijk mensen uit de risicogroepen te benaderen en hen aan te sporen een bloedtest te laten doen.

Diversiteit
Wat het lastig maakte, was de diversiteit van de doelgroep. Freke: ‘Het syfilis-project betrof een duidelijk afgebakende groep waarvoor je gerichte media kon inzetten. Voor hepatitis C is dat een ander verhaal. Besmetting vindt plaats door contact met bloed, bijvoorbeeld door het spuiten van drugs met vieze naalden, door medische ingrepen onder onhygiënische omstandigheden en van moeder op kind. Uit recent onderzoek blijkt dat mensen ook besmet kunnen raken door ruige technieken bij onbeschermde anale seks, zoals voorkomt onder mannen die al een hiv-infectie hebben en denken dat bescherming geen zin meer heeft. En tot slot zijn er de mensen die vóór 1992 een bloedtransfusie hebben gehad. Zij horen tot de risicogroep omdat een bloedtest voor hepatitis C pas in 1991 is ontwikkeld.’

Verborgen
‘We moesten ons in dit project dus richten op veel verschillende risicogroepen die als het ware verborgen zijn in de algemene bevolking en die niets van de ziekte afweten,’ zegt Freke. ‘Veel mensen associëren hepatitis C alleen met drugsverslaving. Of ze verwarren hepatitis C met hepatitis A of B, waarvoor, in tegenstelling tot voor C, wél vaccins bestaan. Daarbij: hoe bereik je bijvoorbeeld mensen die dertig jaar geleden hebben geëxperimenteerd met injecterend druggebruik, maar nu een keurig gezinsleven hebben?’

Freke startte een pilot in Amsterdam en Zuid Limburg. Ze riep de doelgroep via locale en regionale media zoals kranten, radiostations en websites van organisaties op om naar de website www.heptest.nl te gaan.

Website
De voor het onderzoek ontwikkelde website geeft informatie en nodigt mensen uit een risicovragenlijst in te vullen. Deze in eerder onderzoek geëvalueerde vragenlijst blijkt een goede risico-inschatting op te leveren, op basis waarvan mensen al dan niet geadviseerd werd een bloedtest te laten doen. Was dit het geval, dan werden ze daarbij direct naar de aangesloten laboratoria verwezen waar ze met een speciaal formulier gratis en anoniem terecht konden.

De route klinkt simpel, maar het was een moeizaam proces, bekent de onderzoeker. Een van de problemen was de programmering in zes talen, nodig voor een optimaal bereik. Vooral de Arabische taal, die van rechts naar links wordt gelezen, gaf aanvankelijk nogal wat moeilijkheden. Ook de eerder geschetste diversiteit van de doelgroep zorgde voor extra moeite, vooral in het bereiken van migranten. ‘Uiteindelijk hebben we een hoop tijd en geld in advertenties en selectieve media moeten steken.’

Toekomst
De belangrijkste uitkomst van het onderzoek van Freke Zuure is positief: waren mensen eenmaal op de website, dan deden ze er ook iets mee. In minder dan twee jaar trok de website ruim veertigduizend bezoekers. Bijna tienduizend van hen vulden de risicovragenlijst in en van de mensen die geadviseerd werden zich te laten testen ging een groot deel ook daadwerkelijk naar het laboratorium. Conclusie: internet-begeleid testen heeft toekomst. Mensen waarderen de laagdrempeligheid en anonimiteit. Het grootste probleem, geeft de onderzoeker aan, is om de doelgroep naar de website te krijgen. Freke Zuure hoopt dat toekomstige onderzoekers en ontwikkelaars met de beschikbaar gekomen procesinformatie hun voordeel kunnen doen. Deze zomer start zij in samenwerking met het Julius Centrum van de Universiteit Utrecht een onderzoek naar de kosteneffectiviteit van het project. Zij hoopt eind dit jaar te promoveren. Lees de samenvatting van het artikel van Freke Zuure op PubMed.

81

Harm reduction programma’s lijken therapietrouw onder druggebruikers met hiv te vergroten. Dat komt waarschijnlijk vooral door de achterliggende zorgstructuur. Promovendus Femke Lambers publiceert hierover in het International Journal of Drug Policy.

Femke Lambers is in een goede omgeving voor haar onderzoek. De GGD Amsterdam heeft een rijke traditie aan hulpverlening voor druggebruikers en het doen van onderzoek naar de aan druggebruik gerelateerde ziektes zoals hiv, aids en hepatitis B en C. Sinds 1984 volgt de afdeling Onderzoek van het cluster Infectieziekten elk half jaar zowel het risicogedrag als het voorkomen van infecties bij een grote groep druggebruikers en mannen die seks hebben met mannen in de bekende Amsterdamse Cohort Studies (ACS).

Harm reduction
Tegelijkertijd is in Amsterdam al sinds de jaren zeventig aandacht voor de ontwikkeling van programma’s voor harm reduction
(HR) bij drugsverslaafden. Hierbij gaat het om de verstrekking van methadon en de mogelijkheid oude spuiten om te ruilen, maar ook om medische, verpleegkundige en psychiatrische zorg, kortom een uitgebreid pakket dat beoogt schade door drugsgebruik te beperken, aangeboden op de Maatschappelijke en Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) poliklinieken van de GGD of op één van de tegenwoordig geïntegreerde voorzieningen.

HAART
Deelnemers aan de ACS leverden promovendus Femke Lambers de populatie voor haar onderzoek. Zij selecteerde uit het cohort 102 hiv-positieve drugsgebruikers die vanwege hun infectie een combinatie van medicijnen slikken, bekend als highly active antiretroviral therapy (HAART). Wat Femke wilde onderzoeken was wat de invloed is van HR, van het wonen in een pension en van het hebben van een partner op de therapietrouw aan HAART.

Injecteren
De uitkomsten waren verrassend. Femke: ‘Wij hadden verwacht dat vooral het al dan niet injecteren van drugs invloed zou hebben op de therapietrouw. Onder sommige hiv-behandelaars leeft nog steeds het idee dat injecterende drugsgebruikers vaak high zijn en daarom hun hoofd niet bij medicatie hebben. Dat verband lijkt er niet te zijn. Wel – en niet-injecterende gebruikers blijken in onze onderzoekspopulatie even trouw. Wat we daarentegen zagen was dat juist diegenen minder therapietrouw zijn die minder van HR afhankelijk zijn en minder methadon gebruiken. De deelname aan een vorm van harm reduction met vooral een hoge dosering methadon, en ook het wonen in een pension en hebben van een partner droegen juist bij aan therapietrouw.’

Zorgstructuur
‘Mijn conclusie,’ zegt Femke Lambers, ‘is dat vooral de achterliggende zorgstructuur van HR bepalend is voor het slikken van medicijnen. Mensen moeten naar de MGGZ polikliniek komen, ze zien daar artsen en verpleegkundigen die het innemen van de medicatie begeleiden. Dat geldt ook voor gebruikers die in een pension met begeleiders wonen of een partner hebben. Klaarblijkelijk biedt dat een sociaal-medisch kader waarin het nemen van medicijnen past en niet vergeten wordt. Alhoewel we dit niet gemeten hebben is ons idee nu dat mensen die weinig methadon gebruiken en daarvoor waarschijnlijk naar de huisarts gaan, mogelijk uit de zorgstructuur verdwijnen en de routine die HAART vereist verliezen.’

Typisch Nederlands
De promovendus is blij met haar bevindingen en de publicatie ervan binnenkort in het International Journal of Drug Policy. ‘In veel landen is nog steeds bezwaar tegen harm reduction programma’s,’ zegt ze, ‘omdat dit mensen aan zou sporen drugs te gaan gebruiken. Typisch Nederlands om dit soort programma’s aan te bieden, wordt er gezegd. Nu kunnen we laten zien dat de brede structuur van HR-programma’s en het gebruik van methadon bijdragen aan goede hiv-zorg en dat dit ook van toepassing is op druggebruikers die injecteren. En dat is écht een kans, vooral voor landen waar nog veel hiv-positieve injecterende drugsgebruikers zijn, zoals Rusland, Oost-Europa en landen in Zuidoost-Azië.’

Femke Lambers hoopt in de loop van dit jaar te promoveren op epidemiologische en klinische aspecten van hepatitis C en hiv. Haar artikel over de invloed van HR op HAART.

92

Op woensdag 15 juni 2011 hoopt Thijs Fassaert te promoveren op zijn proefschrift Ethnic differences and similarities in care for anxiety and depression in the Netherlands.

Thijs onderzocht in hoeverre de aanname klopt dat zorg voor angst en depressie bij allochtone groepen minder goed en minder goed toegankelijk zou zijn dan voor autochtonen. De resultaten waren relatief gunstig: zowel het bereik als de kwaliteit van de zorg bleken op belangrijke punten overeen te komen. Verbetering op accenten lijkt nog wel mogelijk. Hiervoor doet Thijs in zijn proefschrift een aantal aanbevelingen.

De promotie vindt plaats om 15.45 uur in de aula van VUmc aan de Boelelaan 1117 in Amsterdam. Promotoren zijn prof. dr. J. Dekker, prof. dr. A.T.F. Beekman en prof. dr. A.P. Verhoeff. Co-promotor is dr. M.A.S. de Wit. Vrienden, collega’s en andere geïnteresseerden zijn van harte uitgenodigd om de openbare verdediging bij te wonen.

10

Redactie: Freke Zuure – afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam, Arnoud Verhoeff – hoofd cluster EDG, GGD Amsterdam, Maria Prins – hoofd afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam.
Teksten: Yvonne van Osch, tekstbureau Opschrift, opschrift@tip.nl
Copyright GGD Amsterdam mei 2011.