Nieuwsbrief 7 – nov 2011

Nieuws uit de werkplaats
Gelijke kansen. Een Utopie?
Netwerkbijeenkomst legt speerpunt bloot
Doen we het goed?

Onderzoek en implementatie

Onderzoeker op locatie in stadsdeel Nieuw-West

Recente publicaties
Bronnen van overgewicht nog niet helemaal verklaard
Advies voor soascreening bij hiv-geïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen

Agenda
De geplaagde stad: Infectieziekten en publieke gezondheid
Cursusavond Psychosociale gezondheid op 6 december

11

Gelijke kansen op gezondheid. Dat was 50 jaar geleden dé ambitie bij de oprichting van de afdeling Sociale Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. En nu? Het blijft hard werken, bewees het debat bij het 10de lustrum-symposium.

Met een typemachine en een bakelieten telefoon, zo ging een halve eeuw geleden de afdeling Sociale Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam van start. Aan het katheder de legendarische Arie Querido, grondlegger van de sociale psychiatrie en in de jaren 1930 hoofd van de Afdeeling voor Zenuw- en Geesteszieken van de GGD Amsterdam. Querido stond op de schouders van iconen als de Amsterdamse ‘armendokter’ Samuel Sarphati, die met visionaire vernieuwingen vocht voor het heil van stadse bleekneuzen.

Utopie
Zo drastisch als de hoofdstedelijke populatie is veranderd in de afgelopen vijftig jaar, zo weinig heeft het streven van toen aan actualiteit verloren: gelijke kansen op gezondheid door het verbeteren van de leefomstandigheden. Is dit streven dan een utopie? Uit de titel van het symposium waarmee de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC op 9 september haar 50-jarig jubileum vierde, klonk op zijn minst enig voorbehoud. Die titel: ‘Ongelijke kansen op gezondheid: over 50 jaar verleden tijd?’

Werkelijkheid
Het symposium-debat werd gestart door prikkelende inleidingen van (oud) medewerkers en andere betrokkenen van de afdeling. Belangrijke vragen: in hoeverre waren en zijn ongelijke kansen te vermijden? Wat is de bijdrage van onderzoek (geweest) aan het begrijpen en aanpakken ervan? Hoe verhoudt de toenemende diversiteit zich tot de ideologie van eigen verantwoordelijkheid, waarop steeds meer nadruk ligt? Hoe zorgen we dat in de komende 50 jaren gelijke kansen op gezondheid geen ambitie blijft, maar werkelijkheid wordt?

Synergie
Tijdens het symposium werd het eerste exemplaar uitgereikt van de bundel De populatie als patiënt. Prominent hierin is de samenwerking met de GGD Amsterdam. Aanvankelijk informeel, werd deze later verankerd in de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid, de welbekende kennisinfrastructuur die de synergie dient tussen wetenschap, praktijk, beleid en onderwijs, onder andere via netwerkbijeenkomsten, onderwijsactiviteiten en onderlinge presentaties van onderzoeksresultaten.

Deelnemers aan het symposium onderstreepten het belang van de Academische Werkplaats en de wenselijkheid van een verdere verbreding ervan met huisartsen, regionale GGD’en en alle andere partijen die een bijdrage leveren aan de publieke gezondheid. Samuel Sarphati, met een zo breed mogelijk arsenaal strijdend voor een gezond en welvarend Amsterdam, zou dit zeker hebben toegejuicht.

Een exemplaar van de jubileum-bundel is voor belangstellenden op te vragen bij Henriette van Dijk-van de Kooi, e-mail: h.e.vandekooi@amc.nl.

21

Er is veel kennis over gezondheidsachterstanden, maar de onderbouwing van interventies loopt nog enigszins uit de pas. Zo constateerden de partners van het netwerk Epidemiologie tijdens hun bijeenkomst 6 oktober dit jaar.

De bijeenkomst was georganiseerd voor een antwoord op de vraag: hoe gaan we verder in de tweede termijn (2010-2014) van de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid in Amsterdam? Hoe kunnen we beleid, onderzoek, onderwijs en praktijk nog steviger vervlechten, voor een maximaal resultaat?

Rol van kennis
Deelnemers vanuit de GGD Amsterdam, de GGD Kennemerland en de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC vormden een goede afspiegeling van alle domeinen. Zij werden aan elkaar gelinkt via thema, doelgroep of setting van hun werk, om in kleine groepen te bespreken hoe men elkaar in dat werk verder zou kunnen versterken. Opnieuw werd de rol van kennis hierbij onderstreept. Is men betrokken bij de productie van kennis door onderzoek, het toepassen van kennis in beleid en praktijk of de overdracht van kennis in onderwijs? De vraag was aan welk soort kennis behoefte is en hoe deze optimaal kan worden uitgewisseld.

Gezondheidsachterstanden
Een interessant punt dat naar voren kwam was de kwestie of ‘evidence’ alleen door onderzoek wordt geleverd, of ook door praktijk, bijvoorbeeld als het gaat om gezondheidsachterstanden. Hoewel de kennis over de oorzaken van achterstanden de laatste jaren aanzienlijk is toegenomen, bestaat er nog veel onduidelijkheid over de vertaling van deze kennis naar effectieve interventies en beleidsmaatregelen. Een integrale aanpak lijkt het meest effectief, maar voor de ontwikkeling en uitvoering hiervan ontbreekt nog vaak onderbouwing.

Vervolgbijeenkomsten
Voor het netwerk Epidemiologie ligt er op dit thema dan ook een uitgelezen kans om de samenwerking tussen beleid, onderzoek, onderwijs en praktijk verder vorm te geven, uit te breiden en te bestendigen, aldus netwerkcoördinatoren Arnoud Verhoeff en Karien Stronks. Vervolgbijeenkomsten op concrete inhoudelijke deelthema’s zijn al in de maak.

31

De visitatiecommissie van ZonMw trekt door het land. Bij alle Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid wordt gekeken of deze na 2014 zelfstandig verder kunnen. In Amsterdam zit het wel goed. Er zijn alleen zorgen om budgetten.

Het klinkt heel ernstig, visitatiecommissie. Toch viel er weinig te vrezen. ‘Dat er na 2014 geen vervolg meer komt in de vorm van subsidie vanuit ZonMw, was al duidelijk,’ zegt Arnoud Verhoeff, vervangend algemeen coördinator en medecoördinator van het netwerk epidemiologie van de werkplaats in Amsterdam. ‘De commissie kijkt vooral naar de kansen om zonder deze subsidie als werkplaats verder te gaan. Naar de samenwerking, borging en verankering van de infrastructuur. Het gaat niet om sanctioneren, er is een verantwoordelijkheid om het samen goed op te zetten. Als er iets hapert, wordt gekeken welke ondersteuning nog nodig is.’

Kennisinstituut
In Amsterdam ziet het er goed uit, vond de commissie die in een reeks visitaties Amsterdam als eerste bezocht op 27 oktober 2011. Verhoeff: ‘Als GGD hebben we natuurlijk al een lange traditie in samenwerking met het AMC. Dat wordt ook bevestigd in de visie van alle partners. De beleidsambtenaar van de wethouder Zorg, die er ook bij was, noemde de GGD een belangrijke en betrouwbare partner, die kennis heeft en genereert die niet alleen belangrijk is voor de wetenschap maar die ook direct in de praktijk en het beleid wordt toegepast, precies zoals de Academische Werkplaats beoogt.’

Budgetten
‘Kritiek hebben we niet gehoord,’ zegt Arnoud, ‘ZonMW was ook op zoek naar advies. Wij gaven aan om deze vorm van samenwerking vooral ook bij landelijke partners te blijven promoten, bijvoorbeeld de Vereniging Nederlandse Gemeenten, GGD Nederland en het Ministerie van VWS. Vernieuwing is voor alle partijen in de publieke gezondheid belangrijk. Hoe meer je daar in samenhang vorm aan geeft, hoe beter.’
Of Arnoud Verhoeff en Maria Prins (coördinator van het netwerk Infectieziekten) dan geen zorgen hebben over het wegvallen van de subsidie? ‘Jawel, maar die horen tot de algemene zorgen over krappe budgetten voor onderzoek en ontwikkeling.’

ZonMw rapporteert naar verwachting over haar bevindingen nadat alle negen Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid in Nederland zijn bezocht.

41

Stadsdeel Nieuw-West is het studieterrein geworden van onderzoekster Kirsten Langeveld. Zij verdiept zich in de maatschappelijke determinanten van gezondheid. De uitkomsten moeten meer basis geven aan integraal beleid.

Dat een lage sociaaleconomische status gezondheidsproblemen kan veroorzaken, is bekend en begrijpelijk. Werkloosheid, slechte behuizing en het ontbreken van een sociaal netwerk zullen eerder leiden tot stress en een ongezonde leefstijl dan een riante positie op de carrièreladder met dito leefomstandigheden. Maar hoe zit het nou precies? Hoe verhouden zich de factoren van achterstanden in verschillende etnische groepen? Hoe verlopen de processen van gezondheidsbeleid? Wat is het effect van bestaande stimuleringsprogramma’s en hoe kan dit effect worden verbeterd? Met deze en andere vragen is cultureel antropologe Kirsten Langeveld onlangs haar driejarige casusstudie in Amsterdam Nieuw-West begonnen.

Evaluatie
Gezond Publiek Beleid, noemt Kirsten het onderwerp van haar onderzoek. De setting in Nieuw-West is niet voor niets gekozen. Kirsten: ‘De diversiteit en het aandeel van mensen met een lage sociale status zijn er groot. En er gebeurt al veel op het gebied van versterking en stimulering. Alleen zijn het vaak cycli van een jaar en ontbreekt de tijd voor een grondige evaluatie. Ik ga nu dus kijken: wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen, wat doet het stadsdeel hier al aan en wat kan het onderzoek toevoegen? De bedoeling is dat de uitslagen direct in nieuw beleid worden verwerkt. Beleid dat juist niet alleen over gezondheid gaat, maar ook over bijvoorbeeld werkgelegenheid, scholing, huisvesting en groen.’

Kennis delen
Kirsten Langeveld kwam van ver. Ze promoveerde in 2003 op onderzoek naar maskerrituelen en genderrelaties in Senegal. Opvallend genoeg vindt zij de stap van West Afrika naar Amsterdam Nieuw-West niet eens zo heel groot. ‘De vraag naar zingeving speelt overal,’ zegt zij. ‘Bij mij past het om te verdiepen, om steeds verder door te vragen, het beeld compleet te krijgen. Gemeentes opereren op het scherpst van de snede, er is vaak tijdsdruk. Toch moet je je blijven afvragen of je de juiste keuzes maakt. Het gaat niet alleen om de vraag of iets werkt, maar ook wat het doel is, de kwaliteit, of je bereikt wat je wilt, ook in bredere, existentiële zin.’

Perspectief
‘Wat processen betreft is het grappig, dat ik in Senegal dezelfde aarzeling tegenkwam als hier, toen het ging om toegang tot kennis,’ zegt Kirsten. ‘Een overheidsinstantie deelt haar kennis niet zomaar met externe partijen. De GGD, die hoofdaanvrager is van dit project, is daar verder in. De koppeling van beleid en onderzoek is er heel normaal, het is allebei ‘in huis’. Voor stadsdelen is het iets nieuws, in die zin ben ik zelf ook een experiment. Maar ik heb er vertrouwen in. Juist die koppeling geeft mogelijkheden om verder te komen. Ik hoop in dit geval dat gezondheidsachterstanden daadwerkelijk worden teruggebracht. Te beginnen in Amsterdam Nieuw-West.’
Meer informatie: k.langeveld@amc.uva.nl

53

Wie als baby snel groeit, heeft later meer kans op overgewicht. Marieke de Hoog wilde weten in hoeverre etnische verschillen in voedingspatroon een rol spelen bij de groei in de eerste 6 maanden. Ze publiceerde erover in het Britisch Journal of Nutrition.

Snelle gewichtstoename in de eerste levensmaanden van een kind kan voorspellend zijn voor later overgewicht en hart- en vaatziekten, is uit eerdere studies duidelijk geworden. Hoeveel hebben achtergrond en gewoontes met die snelle groei te maken? Marieke de Hoog onderzocht de rol van voedingspatronen bij Amsterdamse baby’s met Marokkaanse, Turkse, (zuidelijk) Afrikaanse en Nederlandse achtergrond. De analysen lieten zien dat kinderen van niet-Westerse afkomst sneller groeien in gewicht en lengte in de eerste 6 maanden dan Nederlandse kinderen. Daarbij is er bij Marokkaanse kinderen een grotere toename van gewicht per lengte. Verschillen in voeding zijn er ook. Moeders met een Turkse afkomst geven langer borstvoeding dan Nederlandse moeders. Marokkaanse moeders geven vaker een combinatie van borst- en flesvoeding. En Afrikaanse moeders beginnen eerder met vaste hapjes.

Hoog risico
Anders dan verwacht verklaren de verschillen in voeding echter niet alle verschillen in groei. Marieke: ‘In het algemeen is het zo dat kinderen die in de eerste vier maanden alleen borstvoeding krijgen minder snel groeien in lengte en gewicht vergeleken met kinderen die een combinatie van borst- en flesvoeding of al vaste hapjes krijgen. Het vroeg beginnen met vaste voeding zou deels kunnen verklaren waarom babies van Afrikaanse afkomst sneller groeien. Maar de achtergrond van de snelle groei bij kinderen van Marokkaanse en Turkse afkomst is niet verklaard. Het is mogelijk dat hun moeders méér geven dan anderen. Wij hebben geen informatie over de hoeveelheid voeding, dat is heel lastig te meten. Ik hoop dat nader onderzoek hier meer zicht op zal geven. Want wat wel duidelijk is, is dat deze kinderen een hoger risico hebben voor het ontwikkelen van overgewicht.’

ABCD-studie
Marieke de Hoog studeerde biomedische wetenschappen in Nijmegen. Zij doet haar onderzoek binnen de ABCD-studie, een langlopend onderzoek van de GGD waarin de gezondheid van bijna achtduizend Amsterdamse kinderen wordt gevolgd vanaf de eerste weken na conceptie tot de puberteit. Onderzoekers gebruiken hierbij gegevens van consultatiebureaus, vragenlijsten en fysieke screening op scholen. De enorme diversiteit van de populatie geeft veel mogelijkheden voor etnisch-specifiek onderzoek, met als doel gezondheidsverschillen zoveel mogelijk te verkleinen.
Het artikel dat Marieke met haar co-auteurs publiceerde in het British Journal of Nutrition is een deel van haar proefschrift, waarmee ze in februari 2012 hoopt te promoveren. Eind dit jaar gaat zij voor vergelijkbaar onderzoek naar de Harvard Universiteit in Boston.
Op internet vindt u het volledige artikel.

62

Bij soa-screening op hiv-poliklinieken werd bij veel (zestien procent) mannen die seks hebben met mannen (msm) een soa als chlamydia of syfilis gevonden, zo is gebleken uit onderzoek van Marlies Heiligenberg. De onderzoekster pleit voor standaard screening. Sommige deskundigen willen eerst zicht op de kosteneffectiviteit.

Door de komst van goede hiv-medicijnen in 1996 kunnen mensen met hiv in relatief goede gezondheid leven, waardoor ook het aantal van hen dat seks heeft is toegenomen. Zij lopen bij onveilige seks – net als mensen zonder hiv – risico op seksueel overdraagbare aandoening (soa). Op de soa-poliklinieken in Nederland en andere westerse landen worden sinds het midden van de jaren 1990 vaak soa gevonden bij hiv-geïnfecteerde msm. Dit is verontrustend, omdat soa de kans op overdracht van hiv vergroten. Men denkt dat het seksueel risicogedrag bij hiv-geïnfecteerde msm hoog is waardoor soa zich makkelijker kunnen verspreiden. Maar of dat zo is, en zo ja, om welk risicogedrag het gaat, was nog niet goed onderzocht in een representatieve groep msm met hiv. Ook bestond er nog geen beleid voor soa-screening bij msm met hiv buiten de soapolikliniek om.

Geen soa-polikliniek bezoekers
Arts-onderzoeker en promovenda Marlies Heiligenberg deed onderzoek om evidence-based screeningsbeleid te ontwikkelen. Zij onderzocht msm die de hiv-poliklinieken van het AMC in Amsterdam of het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam bezochten. “Het vergde wel de nodige coördinatie en logistieke aanpassingen,” zegt zij, “maar we wilden juist deze populatie zien en geen soa-polikliniekbezoekers, om zo een meer representatief beeld te krijgen”. Op de soa-polikliniek komen veel msm die al vermoeden dat ze een soa hebben. Dat zou vertekenen. De samenwerking tussen de GGD en het AMC binnen de Academische Werkplaats maakte deze studie mogelijk.”

Risicofactoren
De mannen die toestemden in het onderzoek werden in aanvulling op hun reguliere hiv-consult gescreend op soa en vulden daarnaast een vragenlijst in over seksueel risicogedrag in de afgelopen 6 maanden. Tussen oktober 2007 en juni 2008 deden ruim 650 mannen mee. Bij 16% van hen werd een soa vastgesteld, vooral chlamydia en syfilis; zij werden voor behandeling doorverwezen naar een soa-polikliniek. Uit het onderzoek naar risicofactoren kwam naar voren dat het hebben van twee of meer sekspartners, het delen van seksspeeltjes, klysmagebruik voor de seks, en een leeftijd jonger dan 40 jaar een groter risico gaven op het hebben van een soa.

Standaard soa-screening
Naar aanleiding van de cijfers onderzocht Marlies of er op basis van risicofactoren een selectie gemaakt zou kunnen worden om msm met het grootste risico op een soa, standaard een screening aan te bieden. Uit de studie bleek echter dat er geen geschikte selectie van risicovragen samen te stellen was, omdat het risicogedrag te divers is. En er waren ook deelnemers die de afgelopen zes maanden geen seks hadden gehad, maar toch een soa hadden. De aanbeveling van Marlies is dan ook om aan álle msm met hiv tijdens het hiv-consult een soa-screening aan te bieden.

Vervolgstudie
De resultaten en aanbevelingen uit het onderzoek van Marlies Heiligenberg gaven aanleiding tot flinke discussies in de Nederlandse soa- en hiv-wereld. Weegt de gezondheidswinst wel op tegen de kosten van zo’n screening, vragen deskundigen zich af. Om antwoord te krijgen op deze vraag is onlangs een vervolgstudie gestart door GGD Amsterdam, AMC, RIVM en Universiteit Groningen. De overheid en hiv-behandelaren kijken uit naar de conclusies van die studie, welke in het voorjaar van 2012 verwacht worden.
De studie van Marlies is onlangs geaccepteerd voor publicatie in Sexually Transmitted Diseases.

7

Op 11 november 2011 houdt Maria Prins haar oratie. Zij zal een blik in de keuken werpen van het huidige onderzoek naar nieuwe en weer opduikende infectieziekten die de publieke gezondheid bedreigen.

In steden waar veel mensen samenleven, nieuwe groepen inwoners zich nestelen en veel passanten verblijven, hadden en hebben nieuwe infectieziekten een kans zich zeer snel te verspreiden. Infectieziekten waren tot in de 19e eeuw doodsoorzaak nummer één in Nederland. Met de grote vooruitgang in hygiëne en medische kennis nam de aandacht voor infectieziekten af. Een ommekeer kwam toen hiv in het begin van de jaren 1980 als een sluipmoordenaar door de wereld trok, ook in Amsterdam: de door het virus veroorzaakte ziekte aids werd de belangrijkste doodsoorzaak voor mannen tussen de 25 en 54 jaar.

Door het beschikbaar komen van effectieve antiretrovirale therapie is hiv een chronische ziekte geworden. Toch moeten we ons bewust zijn van de gevaren voor de publieke gezondheid van het oplopen en verspreiden van deze en andere infectieziekten. In deze verspreiding spelen hoog-risicogroepen een grote rol.

Blik in de keuken
In haar oratie zal Maria Prins een blik in de keuken werpen van het huidige onderzoek naar nieuwe en weer opduikende infectieziekten die van belang zijn voor de publieke gezondheid, in het bijzonder de seksueel en bloedoverdraagbare aandoeningen. De rol van hoog-risicogroepen en de invloed van praktijk en beleid op de verspreiding staat centraal.

Op 1 februari jl. werd Maria Prins bij het AMC benoemd tot hoogleraar Publieke gezondheid, met een specialisatie in de epidemiologie van infectieziekten. Zij heeft deze benoeming onder meer te danken aan haar bijdrage aan onderzoek en onderwijs op dit gebied. De benoeming is een bekroning van de jarenlange samenwerking met het AMC, onder andere in het kader van de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid in Amsterdam.

Prins werkt sinds 1992 bij de afdeling Onderzoek van het cluster Infectieziekten van de GGD Amsterdam. Zij startte er als onderzoeksmedewerker, werkte daarna als promovenda en sinds 2000 als hoofd van de Onderzoeksafdeling. Tevens is zij, nu mede als hoogleraar, coördinator van het netwerk Infectieziekten binnen de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid.

De oratie met als titel ‘De geplaagde stad: Infectieziekten en publieke gezondheid’ zal worden uitgesproken op 11 november om 16 uur in de aula van de Universiteit te Amsterdam, Lutherse kerk, Singel 411.

8

Psychosociale problemen zoals depressie en angststoornissen komen veel voor in een stad als Amsterdam, ook onder jeugdigen. De druk ervan op de zorg is navenant. Vroege signalering en interventies kunnen erger voorkomen.

Hoe eerder de signalering en hoe completer het beeld, hoe makkelijker erger leed te voorkomen is. Zo blijkt uit het nieuwe programma Hart & Ziel, waarin leerlingen van basisscholen worden gescreend aan de hand van bevindingen van zowel ouders als leerkrachten. Op problemen die bij deze screening aan het licht komen, wordt direct passende actie aangeboden, variërend van opvoedondersteuning voor de ouders tot deelname van het kind aan competentietrainingen zoals Alles Kidzzz.

Tijdens deze editie van de leergang Maatschappij en Gezondheid krijgt u een beeld van de psychosociale problemen in het werkgebied van de GGD Amsterdam, de interventies en de succesfactoren. We zoomen in op problematiek onder jeugdigen en het succesvolle programma Hart & Ziel.

De Leergang Maatschappij en Gezondheid valt onder de Academische werkplaatsen. Er zijn vier cursusavonden per jaar; ze worden door gemiddeld 80 deelnemers bezocht. Steeds wordt één thema vanuit verschillende disciplines belicht (bijvoorbeeld GGD-praktijk, milieukunde, infectieziekte, epidemiologie). Deelname is vrij, maar speciaal uitgenodigd zijn artsen van GGD’en en artsen M&G van AMC en VU. Deelnemers kunnen drie accreditatiepunten ontvangen per bijgewoonde avond.

91

Redactie: Arnoud Verhoeff – cluster EDG, GGD Amsterdam; Maria Prins, Freke Zuure – beiden afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam; Yvonne van Osch, tekstbureau Opschrift, opschrift@tip.nl.
Teksten: Yvonne van Osch, tekstbureau Opschrift; Karien Stronks, Janneke Harting – beiden afdeling Sociale Geneeskunde, AMC; Freke Zuure – afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam; Arnoud Verhoeff – cluster EDG, GGD Amsterdam.