Nieuwsbrief 8 – mei 2012

Nieuws uit de werkplaats
Tweede netwerkbijeenkomst: Gezond publiek beleid in Nieuw-West
Beleid zonder spijt

Onderzoek en implementatie
Stap vooruit in epidemiologie gonorroe

Recente publicaties
Morning-afterpillenkuur, toch hiv
Sneltest chlamydia geen oplossing voor Suriname

1

Gezondheid is meer dan goed eten en bewegen. Ook huisvesting, groen en winkels spelen mee. Status. Carrièrekansen. Hoe vang je dit in een samenhangend beleid, bijvoorbeeld in Stadsdeel Nieuw-West? Mooi onderwerp voor het netwerk epidemiologie van de academische werkplaats publieke gezondheid.

Je zou een wijk organisch kunnen bekijken. Het geheel heeft invloed op de delen, en de delen op het geheel. Zoals een mens op zijn omgeving reageert en hij daarmee de omgeving weer verandert. Wat bepaalt gezondheid en gezond gedrag in een wijk? Welke voorzieningen zijn belangrijk, welke interventies helpen? Wat en wie is nodig om beleid tot een succes te maken en hoe breng je alles samen? Sinds 2011 loopt een driejarige casusstudie van Kirsten Langeveld (GGD en AMC-UvA) naar gezond publiek beleid in Amsterdam Nieuw-West.

JOGG
Kirsten was een van de sprekers tijdens de 2e netwerkbijeenkomst van de academische werkplaats publieke gezondheid op 6 februari dit jaar. Aanwezig waren 50 à 60 enthousiaste deelnemers van de GGD Amsterdam, twee regionale GGD’en, AMC-UvA, het Stadsdeel Nieuw-West en Achmea. In een aantal presentaties werd het stadsdeel op publieke gezondheid belicht. Nieuw-West is een interessante biotoop voor onderzoekers omdat er diversiteit is in bijna alles (etniciteit, voeding, gezondheid, scholing, status, huisvesting) én omdat het er al meerdere initiatieven zijn gestart rond gezond gedrag.

Jogg bijvoorbeeld, Jongeren op Gezond Gewicht, een door de landelijke overheid gelanceerde en locaal ingevulde aanpak om kinderen én hun ouders meer te laten bewegen en gezonder te laten eten. Wat is nodig voor het welslagen van zo’n aanpak? Wetenschappelijke onderbouwing van de aspecten van publieke gezondheid. Maar ook politieke betrokkenheid. Als ergens een terrein braak ligt, komt daar dan een bedrijvencomplex of een speelplaats? Scholen moeten meewerken. Uitsluitend gezond eten verkopen, meer aandacht voor gym. Bedrijven kunnen helpen met acties en sponsoring. Publieke en private samenwerking, sociale marketing, evaluatie, het is allemaal belangrijk.

Leren
Janneke Harting, werkzaam als postdoc onderzoeker bij AMC-UvA en mede-organisator van de bijeenkomst: ‘Wat mij opvalt, is hoeveel behoefte aan kennis alle verschillende partijen in het netwerk hebben en hoe graag ze informatie willen delen. Dat is precies het doel van zo’n bijeenkomst: uitwisselen en leren. Pas later komen daar de concrete stappen uit voort. Het idee is dat als je elkaar beter kent, je elkaar ook makkelijker weet te vinden. Je pakt echt sneller de telefoon als je degene die je wilt spreken al eens hebt ontmoet.’

Janneke publiceerde zelf veel over gezondheid in wijken en in gemeentelijk beleid. ‘Wat we wilden laten zien is wat er gebeurt in Nieuw-West,’ zegt ze, ‘waar échte investeringen zitten, welke invloed dit heeft. Uit de discussie na afloop kwam naar voren dat het thema gezondheid steeds prominenter wordt op steeds meer terreinen. We stelden ook vast dat er heel veel gebeurt, maar dat het effect waarschijnlijk groter zou zijn als partijen de krachten nog meer zouden bundelen. De gezondheidsnota van de GGD geeft een goed kader, we moeten kijken hoe we gemeentelijk beleid ook echt kunnen omzetten naar nieuwe initiatieven. De discussies in het netwerk, ook al leiden ze niet onmiddellijk tot verandering, zijn zeer waardevol. Ze stimuleren tot nieuwe inzichten, nieuwe ideeën, nieuwe coalities.’

Wijk
Of het opmerkelijk is dat ook een grote verzekeraar deelneemt aan de bijeenkomst? Agis, een merk van Achmea en de grootste zorgverzekeraar in Amsterdam, heeft een stevige positie in preventieve activiteiten. Zo ondersteunt het bedrijf de eerste lijn bij het vormen van gezondheidscentra in de wijk en gaat het coalities aan met sportclubs en onderwijsinstellingen. Voorzieningen in de wijk bevorderen de goede sfeer, de veiligheid, de gezondheid. Hoe meer in de preventie, hoe minder in de behandeling, is de gedachte. En het gaat om geld van ons allemaal. Dus zo gek is het niet, vindt ook Janneke Harting. ‘Wat wel op tafel kwam,’ zegt zij, ‘is de menselijke maat. Hoe groot of klein willen we het maken, welke schaal past het best, wat regel je op wijkniveau, wat voor de buurt, wat voor het hele stadsdeel?’ Deze puzzel misschien voor de volgende keer?

2

Beleid heeft vele vaders en moeders. Onderzoek binnen de academische werkplaats levert input voor beleidsadvies van de GGD aan het stadhuis. Wat blijft daarvan over? Wat gebeurt er op het traject tussen onderzoek en praktijk? Twee betrokkenen leggen uit.

Het werk van een adviseur kan stormachtig zijn. Johan Osté is beleidsadviseur publieke gezondheid bij de GGD. ‘Soms weet je bij het achtuurjournaal al waar je de volgende dag mee bezig zult zijn,’ zegt hij. ‘Als er een incident is met paddo’s of partydrugs, of een stijging van alcoholgerelateerde ambulanceritten tijdens evenementen, dan kun je telefoon verwachten van het stadhuis én de media.’

Het hoort erbij. Johan ziet zichzelf als schakel. Meestal heeft hij wat afstand tot de waan van de dag. Zoals bij de vierjaarlijkse preventienota. ‘We kijken naar de grootste gezondheidsproblemen,’ zegt hij, ‘de aard en omvang ervan, of het locale problemen zijn of dat er een taak ligt voor de landelijke overheid, of er al interventies zijn ingezet, wat de effecten zijn. Het advies komt niet alleen daaruit voort. Vaak is er in de aanloopfase al contact met het stadhuis. Je kunt samen voor een bepaalde lijn kiezen. De huidige wethouder Zorg, Eric van der Burg, zet bijvoorbeeld erg in op sport en beweging. Vanuit volksgezondheid ligt daar een duidelijke samenhang met overgewicht, bewegingsarmoede en diabetes. Daarom gaan we daarmee nu met DMO Sport heel intensief aan de slag.’

Onafhankelijk
‘Onderzoek is in principe onafhankelijk,’ zegt Dilan Yesilgoz, bestuursadviseur van de gemeente. ‘De GGD adviseert over gezondheidsaspecten. Mijn taak is om dat advies in een groter geheel te plaatsen. Ik betrek alle relevante aspecten. Bij grote kwesties, zoals bijvoorbeeld de decentralisatie van de algemene wet bijzondere ziektekosten (awbz), overleg ik ook veel met collega’s. Ik kijk naar de inhoud, maar houd ook rekening met de ingezette lijn, de politieke kleur van de wethouder, bepaalde gevoeligheden. Mijn advies aan het college van burgemeester en wethouders kan best anders zijn dan dat van de GGD. Denk aan auto’s in de binnenstad. De GGD kan vanuit overwegingen van publieke gezondheid adviseren het centrum autovrij te maken, maar je voelt al aan welk gewicht zo’n advies zal krijgen als de wethouder die erover gaat van de VVD is. Het kan zijn dat ik de GGD-adviseur dan van tevoren aanraad het advies aan te passen. Beter is het als er in een eerder stadium al contact is. Je probeert het advies altijd naar het hoogst bruikbare niveau te brengen.’

Veelplegers
Of haar eigen politieke voorkeur een rol speelt? ‘Ik probeer in mijn werk zo neutraal mogelijk te zijn,’ zegt Dilan, ‘want ik moet kunnen werken voor elke partij. Soms vind ik het goed om te zeggen wat ik als burger van een bepaald thema vind, maar dit probeer ik te scheiden van mijn advies. De meerwaarde van de GGD is volgens mij óók daarin gelegen: onderzoek, beleid en uitvoering zijn gescheiden. Leidend is, wat goed is voor de stad. Wij zullen de inhoud daarom nooit betwisten, nemen elk advies serieus. Ja, als resultaten van onderzoek aansluiten op een al ingezette lijn, is dat meestal wel prettig. Maar soms kun je ineens verrast worden. Laatst bijvoorbeeld in verband met de Top600, de nieuwe aanpak van jeugdige veelplegers. Uit monitoring van de GGD was gebleken dat veel daders een verstandelijke of psychiatrische beperking hebben. Daarover bestond een vermoeden, maar we wisten het niet. Aangezien het zorgaanbod op deze populatie niet voldoende is toegerust, is zo’n uitkomst bepalend voor de prioritering vanuit het bestuur.’

Buurtmoestuin
‘Je hoopt altijd dat je inzichten worden meegenomen,’ zegt Johan Osté. ‘Maar je weet dat je ook afhankelijk bent van de politieke en economische wind. Neem die 80-kilometerzone op de ring. Het kabinet wilde de snelheid weer terugbrengen naar 100 km. Heel jammer als dit door zou gaan, maar het heeft geen zin erover te treuren. Wat wij doen, is kijken wat in zo’n geval nog mogelijk is. Bijvoorbeeld bij de inrichting van wijken. Een buurtschouw door de Dienst Ruimtelijke Ordening liet zien dat afwisseling in het straatbeeld en relatief weinig ruimte voor auto’s uitnodigt tot lopen. En wat groen betreft weten we nu bijvoorbeeld dat functioneel groen aantrekkelijker is dan alleen groen om naar te kijken. Als mensen samen tuinieren in een buurtmoestuin of sporten in een park ontstaan er leuke sociale netwerken én is er meer toezicht.’

Gezonde wijk
‘Hét thema van dit moment, ook in de preventienota,’ zegt Johan, ‘is het inlopen van gezondheidsachterstanden van lager opgeleiden ten opzichte van hoger opgeleiden. Dat vraagt om de inzet van meerdere disciplines die we traditioneel minder met gezondheid associëren, zoals ruimtelijke ordening, arbeid, huisvesting, welzijn, etc. Die partijen verbinden is een grote uitdaging.’

In stadsdeel Nieuw-West wordt binnen de academische werkplaats onderzoek gedaan naar de mogelijkheden gezondheid te bevorderen vanuit die verschillende beleidsterreinen. Een onderzoeker van het AMC bestudeert de totstandkoming van beleid ook buiten het gezondheidsdomein en adviseert waar dat beleid kan bijdragen aan gezondheid van de bewoners. Een goed voorbeeld van de link tussen onderzoek, beleid en praktijk, vindt Johan.

Dynamiek
Nieuwe structuren, experimenten, nieuw elan. Zit het, kortom, wel goed met de relatie onderzoek, beleid en praktijk in Amsterdam? Ook Dilan denkt van wel. ‘Er is weleens spanning, maar dat moet ook,’ zegt ze, ‘dat is gezond. Je moet het zo zien: iedereen draagt zo goed mogelijk bij vanuit zijn of haar perspectief en uiteindelijk is het de wethouder die beslist. Wat ik in Amsterdam geweldig vind is het tempo en de directe dynamiek. Dat je als adviseur rechtstreeks contact hebt met het college is in Nederland uniek. Het zorgt dat je dichtbij de politiek zit en invloed hebt op de agendering. Wat is er nou mooier dan dat in je eigen stad?’

3

Raymond Heymans promoveerde op onderzoek naar een nieuwe methode voor genotypering van de bacteriën Treponema pallidumen Neisseria gonorrhoeae. De methode blijkt goedkoop te kunnen worden ingezet bij de strijd tegen de verspreiding van Neisseria gonorrhoeae.

Het is een heel technisch verhaal, geeft Raymond Heymans toe. Je moet ervan houden. Raymond werkte enige jaren als serologisch analist op het GGD Streeklaboratorium. Hij kende dus het traject voor detectie en typering van bacteriën als Treponema pallidum, die syfilis kan veroorzaken, en Neisseria gonorrhoeae, de verwekker van gonorroe.

Stammen
Gonorroe is een zeer besmettelijke soa die zonder behandeling onder andere kan leiden tot onvruchtbaarheid bij vrouwen. De gangbare methode voor typering van Neisseria gonorrhoeae is NG-MAST, een methode die kijkt naar sequenties van erfelijke informatie in het DNA van patiënten. Bepaalde sequenties duiden op de aanwezigheid van bepaalde types ofwel stammen van bacteriën. Dit kan zicht geven op de verspreiding van de ziekte en daardoor een basis vormen voor interventies. Nadeel van de methode is dat erfelijk materiaal van de gekweekte bacterie na vermeerdering (via de polymerase-kettingreactie, PCR) moet worden ‘gesequenced’, wat tijdrovend en kostbaar is.

De methode die Raymond voor zijn onderzoek gebruikte heet NG-MLVA. Deze methode gaat uit van fragmentanalyse toegepast op het bacteriegenoom: je kijkt naar bepaalde regio’s in DNA van de gonorroebacterie en telt daarin het aantal repeats (herhalingen) van sequenties van nucleotiden. Komen die aantallen per regio tussen bacteriën overeen, dan is er sprake van een overeenkomstige stam en kan er gezocht worden naar een directe link tussen de dragers van deze stam, dus de besmette patiënten. Aangezien sequencing bij deze methode niet hoeft, is NG-MLVA sneller, makkelijker en goedkoper.

Zitvlees
De nieuwe methode werd al toegepast voor andere bacteriesoorten, maar was nog niet ontwikkeld voor typering van de syfilis- en gonorroebacteriën. De grote uitdaging voor Raymond Heymans was het vinden van geschikte variabele regio’s. Dat betekende onder andere maandenlang turen op het genoom van de onderzochte bacteriën. Het genoom van de Neisseria gonorrhoeae bestaat uit zo’n twee miljoen nucleotiden, die in een database zijn verzameld en online beschikbaar zijn. Raymond had zitvlees nodig, en koffie. Over de uitslag is de onderzoeker deels zeer tevreden. ‘Voor de Treponema pallidum blijkt MLVA helaas niet te gebruiken,’ zegt hij. ‘De regio’s waren té variabel. De bacterie verandert al binnenin de patiënt, en vervolgens nog eens bij overdracht naar een nieuwe gastheer. Die veranderingen zijn te snel om betrouwbare transmissiewegen te kunnen vastleggen. Maar bij de Neisseria gonorrhoeae blijkt de methode prima toe te passen.’

Resistentie
Gonorroe is een groot probleem, geeft Raymond aan, vooral in de sociaal lagere klassen van o.a. de Verenigde Staten en ontwikkelingslanden. De ziekte is goed te behandelen met antibiotica, maar steeds vaker duiken berichten op over resistentie van de bacteriën. Met de nieuwe methode kon Raymond de verspreiding van resistentie en zelfs verminderde gevoeligheid van bepaalde bacteriestammen tegen het antibioticum cefotaxime in beeld brengen. Een stap vooruit in de epidemiologie en de individuele patiëntbehandeling.

MSM
Een andere ontdekking was dat bacteriestammen in heteroseksuelen anders zijn dan die in mannen die seks hebben met mannen (MSM). Dit bevestigde een bestaand vermoeden. Wat Heymans wél verraste was de vaststelling dat binnen de groep MSM alle voor deze groep gevonden stammen heel uniform bij de patiënten voorkwamen. ‘Wij hadden gedacht bij bepaalde groepen MSM specifieke stammen aan te treffen,’ zegt Raymond, ‘afhankelijk van seksueel gedrag, bezoek aan bepaalde sauna’s, contactencircuits via internet enzovoort. Maar de typeringsuitkomsten duidden erop dat binnen de MSM-populatie geen subgroepen te onderscheiden zijn. Een uitzondering vormden MSM met hiv in ons onderzoek, bij hen werden wél specifieke stammen aangetroffen. Waaraan dat is toe te schrijven, weten we nog niet exact.’

Schakel
Raymond Heymans ziet het resultaat van zijn werk als een schakel in een onstuimig proces van vooruitgang. ‘Op dit moment is een volgende generatie methoden voor typering alweer in de maak. Straks zullen we in staat zijn complete genomen met elkaar te vergelijken. Maar de apparatuur daarvoor zal altijd duur zijn en het gaat natuurlijk altijd om de vraag: wat wil je weten en wat mag het kosten? Hoe sneller en nauwkeuriger je methode, hoe beter je zicht op verspreiding en hoe sneller je kunt reageren.’ Raymond Heymans is gepromoveerd in februari 2012. Hij werkt nu bij de Voedsel- en Warenautoriteit aan onder andere moleculaire typering van voedselbacteriën.

4

Hiv komt veel voor onder MSM die postexpositie profylaxe (PEP) namen. Betekent dit dat PEP niet goed (meer) werkt? Een waarschijnlijker oorzaak is aanhoudend riskant seksueel gedrag. Wat kan de medische wetenschap daarmee?

José Heuker deed onderzoek onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). Zij onderzocht onder andere de effectiviteit van postexpositie profylaxe (PEP), een 28-daagse kuur van anti-hiv-medicijnen voor mannen die zich zorgen maken over hiv direct na riskant seksueel contact.

Sinds 2000 werken bijna alle Amsterdamse ziekenhuizen samen met de GGD bij de verstrekking van PEP. Mannen die zich melden voor een kuur, worden eerst getest. Blijken zij hiv-positief, dan is een PEP-kuur zinloos. De mannen die de kuur krijgen, worden opnieuw getest na drie maanden en na zes maanden. Wat blijkt is dat voor veel mannen die na drie maanden niet hiv-positief zijn, dit na zes maanden wel zo is.

Stijging
Tot het onderzoek behoorden MSM die PEP kregen tussen 2000 en 2009. Hun data werden vergeleken met die van MSM uit de bekende Amsterdam Cohort Studies (ACS). Onder de eerste groep werd een totale hiv-incidentie gemeten van 6,4 per 100 persoonsjaren, tegen 1,6 per 100 persoonsjaren in de groep van de ACS. Vooral het toenemende verschil in incidentie en de stijging van het aantal hiv-besmettingen onder PEP-gebruikers in de 10 onderzochte jaren was opvallend.

En verontrustend, vindt Gerard Sonder, arts-infectieziektebestrijding en hoofd van de afdeling Reizigersvaccinaties van de GGD, die meeschreef aan de publicatie over het onderzoek. ‘Wat het betekent weten we niet helemaal zeker,’ zegt hij. ‘Je zou kunnen denken dat de kuur niet of onvoldoende helpt. Er zijn echter sterke aanwijzingen dat de stijging samenhangt met een voortzetting van riskant seksueel gedrag.’

Voorbehoedmiddel
‘We hebben bij de mannen die hiv opliepen geen virussen gevonden die resistentie tegen de gebruikte PEP-kuur vertoonden,’ zegt Gerard Sonder. ‘Ook zeiden alle mannen de kuur te hebben afgemaakt. Maar wat zij ook bijna allemaal aangaven was dat zij na de kuur opnieuw onveilige seksuele contacten hadden gehad. Geen van deze mannen had zich na zo’n contact opnieuw gemeld voor een PEP-kuur.’

‘Onze conclusie,’ zegt Sonder, ‘is dat alleen het verstrekken van PEP niet voldoende is voor bescherming van MSM tegen hiv. Blijkbaar lopen veel mannen die voor PEP komen niet éénmalig, maar vaker risico. Gekeken wordt nu naar mogelijkheden de kuur te combineren met vormen van gedragsbeïnvloeding zoals counseling.
Het artikel van José is in februari 2012 gepubliceerd in AIDS.

51

Een veelbelovende nieuwe sneltest voor het opsporen van chlamydia blijkt slecht te werken. Jammer, want er is veel belangstelling voor, ook in eigen land. Zo merkte onderzoekster Jannie van der Helm na haar publicatie in PLoS ONE.

Jannie onderzocht de gevoeligheid van de nieuw ontwikkelde test in Suriname. De ziektelast van chlamydia is daar hoog, mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling zijn gering. Een sneltest zou een oplossing zijn, want voor een diagnostisch middel dat binnen dertig minuten uitslag geeft, zouden mensen maar één keer naar een kliniek hoeven.

Gevoeligheid slechts 40%
Helaas blijkt de test slecht te werken. De specificiteit is wel goed: in 96% van de gevallen bleek een negatieve uitslag volgens de referentietest juist. Echter de gevoeligheid is slechts 40%: maar liefst 60% van de besmettingen die de referentietest liet zien, werden in de sneltest niet gedetecteerd. Conclusie: gebruik van de sneltest zou de verspreiding van chlamydia alleen maar versnellen, omdat veel mensen ten onrechte zouden menen onbesmet te zijn.

‘Een zware teleurstelling,’ erkent Jannie, ‘en zeer onverwacht, want eerdere publicaties spraken over een gevoeligheid van 80%. Waaruit dat verschil te verklaren is, weten we niet exact. We hebben een andere referentietest gebruikt, een iets ander membraampje en een andere termijn voor exclusie van vrouwen die antibiotica gebruikten in de tijd voorafgaand aan de test (bij de fabrikant een maand, bij ons een week) maar of het daaraan is toe te schrijven?’

Live interviews
Verrassingen waren er echter ook. In februari publiceerde de onderzoekster over haar bevindingen in het wetenschappelijke tijdschrift PloS ONE. Ze had wel verwacht dat er enige publiciteit zou zijn. ‘Een vierkant stukje tekst in de krant ofzo.’ Maar dit? Een hele dag heeft haar telefoon roodgloeiend gestaan. ‘Live interviews op BNR nieuwsradio en de wereldomroep, alle kranten die om een toelichting belden… Petra van Leeuwen, hoofd van de soapolikliniek van de GGD Amsterdam, was te gast bij het programma Spuiten en Slikken van BNN. Het was hectisch, maar ook leuk,’ zegt Jannie. ‘Kennelijk wordt de maatschappelijke relevantie van het onderzoek opgepikt.

Wat wél jammer was, was dat de aanduiding sneltest werd verward met de home collection kit. Dat is een zelftest, waarbij je materiaal van jezelf opstuurt naar het lab en later de uitslag te horen krijgt. Bij de sneltest heb je binnen 30 minuten de uitslag. Het NOS-journaal maakte de fout om bij het verhaal van mijn onderzoek beelden te laten zien van de home collection kit, dus dat was verwarrend. Het is wél goed is dat mensen op deze manier gewaarschuwd zijn voor het gebruik van zelftests, omdat daar nog geen betrouwbare van op de markt zijn. Maar het belangrijkst is natuurlijk dat er snel een sneltest ontwikkeld wordt die op grote schaal in Suriname is toe te passen.’

CUSTEPA-studie
Bij het onderzoek naar de sneltest waren 912 vrouwen betrokken die zich tussen juli 2009 en februari 2010 meldden op de soapoli of het bureau voor seksuele voorlichting en reproductie in Paramaribo. Het onderzoek is onderdeel van de zogenaamde CUSTEPA-studie (Chlamydia Urogenitalis Snelle Test Evaluatie voor Paramaribo en Amsterdam).
Hierin wordt ook gekeken naar de prevalentie van chlamydia, de invloed van reisverkeer tussen Suriname en Nederland op de verspreiding van chlamydia en het gebruik van vaginale kruidenbaden. Jannie van der Helm hoopt eind van dit jaar op haar onderzoek te promoveren.

Het artikel van Jannie is onlangs gepubliceerd in PLoS One en gratis te downloaden. Meer info: jvdhelm@ggd.amsterdam.nl.

6

Redactie: Freke Zuure – afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam, Arnoud Verhoeff – hoofd cluster EDG, GGD Amsterdam, Maria Prins – hoofd afdeling Onderzoek, GGD Amsterdam.
Opmaak: Ed Blaas, EDG/DIC en Communicatie, GGD Amsterdam
Teksten: Yvonne van Osch, tekstbureau Opschrift opschrift@tip.nl.
Aan- en afmelden voor de nieuwsbrief kan via e-mail amc-ggd@ggd.amsterdam.nl. Zie AWCP.nl
voor meer informatie over de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid GGD Amsterdam/AMC. Copyright GGD Amsterdam mei 2012.