* Conferentieverslag: Nieuws van Urban40 – Betere wijk, betere gezondheid

Investeren in de wijk kan de gezondheid van bewoners helpen verbeteren. Dat is de voorzichtige conclusie van het Urban40-onderzoek, 21 november gepresenteerd in Utrecht. Een bewijs dat de wijkenaanpak werkt?

De wijkenaanpak. Een prachtig praktijkvoorbeeld levert Wim Couzijn, voormalig wijkmanager van het Nijmeegse Hatert. Hij bracht huisartsen, wijkverpleegkundigen, fysiotherapeuten, diëtisten, logopedisten en andere gezondheidswerkers in de wijk samen met bewoners en liet hen praten over manieren om gezondheid en welzijn in Hatert te verhogen. Verbinding bleek het toverwoord. ‘En integrale benadering,’ zegt Couzijn. ‘Denk aan hulp bij stoppen met roken. Ik heb mensen al vaak horen zeggen: bekijk het even, ik wil best stoppen met roken, maar niet nu mijn vrouw me net verlaten heeft, ik in een tochtig krot moet wonen en ook nog eens diep in de schulden zit.’ Couzijn heeft gemerkt dat complexe problemen in samenhang moeten worden aangepakt en ook dat dit beter lukt naarmate bewoners daar zelf een grotere rol in hebben. Al moest hij mensen soms letterlijk bij de hand nemen, serieus gezien en gehoord worden bleek voor velen het cruciale zetje om in beweging te komen; zelfs doorgewinterde sceptici ontpopten zich tot ambassadeurs voor gezondheid en maatjes van mede-buurtbewoners. Kroon op Couzijns inspanningen: Hatert heeft het predikaat Vogelaarwijk afgeschud.

Vorstelijk Complex
De zogenaamde Vogelaarwijken vormen het onderzoeksterrein van Urban40: veertig in 2007 door Minister Vogelaar van Wonen, Wijken en Integratie tot ‘aandachtswijken’ of ‘krachtwijken’ verklaarde woongebieden waarin flink extra zou worden geïnvesteerd met als doel de leefbaarheid en de sociaal-economische positie van bewoners te verbeteren. Centrale vraag voor de onderzoekers van AMC-UvA, Maastricht University en het RIVM die samenwerkten in Urban40: wat hebben de extra investeringen opgeleverd voor de gezondheid van de bewoners?
Een passender omgeving dan het Vorstelijk Complex in de Utrechtse aandachtswijk Zuilen voor de presentatie van de resultaten is nauwelijks denkbaar. In het tot restaurant, theater en conferentiecentrum omgebouwde pand waar jongeren ‘met afstand tot de arbeidsmarkt’ aan het werk zijn volgens het hospitalityconcept van Colour Kitchen, overheerst het enthousiasme van een groep die misschien nooit eerder zoveel waardering kreeg.
Middagvoorzitter Paul Rosenmöller voelt zich er duidelijk goed bij. De voormalig politicus opent de conferentie met een terugblik op de uitnodiging die hij kreeg om deel te nemen aan een 15-koppige adviesgroep voor het Urban40-onderzoek. Dat hij direct ja zei, zo vertelt hij, was voor een deel eigenbelang, aangezien hij ondermeer voorzitter is van het convenant Gezond Gewicht, een onderwerp dat ook in de wijkenaanpak veel aandacht krijgt. ‘Iedereen weet wel ongeveer wat een gezonde leefstijl is,’ zegt Rosenmöller, ‘maar beleid heeft altijd wetenschappelijke ondersteuning nodig. Urban40 gaf ons de gelegenheid alle relevante vragen te stellen.’

Praktijk
Projectleider Karien Stronks, hoogleraar Sociale Geneeskunde van AMC-UvA, kent die relevante vragen. Een vraag die zij zichzelf telkens weer stelt is: wat kunnen we doen? In haar presentatie toont Stronks een bericht van jaren geleden uit de Volkskrant dat haar raakte: Lager opgeleiden 6-7 jaar eerder dood. Dergelijke verschillen, vindt zij, zouden we als samenleving niet mogen accepteren. Stronks zag de wijkenaanpak als een kans. ‘We weten dat roken en bewegen, maar ook huisvesting en leefbaarheid een rol spelen in gezondheid. Door de wijkenaanpak konden we uitzoeken wat verandering van die determinanten voor de gezondheid betekent. Urban40 is dus geen evaluatie van die wijkenaanpak,’ preciseert ze, ‘maar een benutting ervan.’
‘Het was een spannende exercitie,’ kijkt Karien Stronks terug, ‘allesbehalve klinisch. We waren observatoren van interventies die in de praktijk plaatsvonden en hadden dus geen enkele invloed.’ De uitkomsten vindt ze bemoedigend, voorzover te overzien. Sommige langetermijneffecten, bijvoorbeeld sterfte, konden binnen de termijn 2008-2012 niet gemeten worden. Daarnaast kon van sommige interventies geen effect aangetoond worden omdat de schaal te klein was, aldus Stronks. Maar betekent dit, dat de deelnemers, een honderdtal beleidsmakers en -uitvoerders met name van GGD’en uit diverse delen van het land, een treurig verhaal wacht? Integendeel!

Ervaren gezondheid
Hoe heeft de gezondheid van bewoners in de krachtwijken zich ontwikkeld sinds 2008?
Anton Kunst, onderzoeker van AMC/UvA, laat zien dat er een positief effect van de wijkenaanpak gemeten is op wandelen, mentale gezondheid van volwassenen, overlast door tieners en gebruik van 2e lijns-GGZ. De gegevens zijn verkregen door een voor- en nameting bij bewoners van krachtwijken en bij een controlegroep in wijken met vergelijkbare kenmerken waar niet extra is geïnvesteerd. Als bronnen zijn bestaande onderzoeken gebruikt en de zorggebruik-database van zorgverzekeraar Achmea.
Wat het wandelen betreft, nuanceert Kunst de resultaten, tonen de metingen dat bewoners van de krachtwijken weliswaar meer zijn gaan wandelen, maar er geen positief effect is op fietsen en andere sportieve activiteiten. Het zou kunnen, geeft hij toe, dat wandelen voor fietsen in de plaats gekomen is.
Een opvallend resultaat is dat van de ervaren mentale gezondheid. Het percentage mensen dat zich goed voelt in de krachtwijken ligt beduidend lager dan in de controlewijken en de rest van Nederland: in 2011 was dit respectievelijk rond 77%, 81% en 86%. Wat echter bemoedigend is, is dat de afname van dit percentage na 2008 in de krachtwijken kleiner was dan in de controlewijken en gemiddeld in Nederland. Daartegenover zijn in de krachtwijken het gebruik van antidepressiva en zowel eerste- als tweedelijns GGZ na 2008 meer gestegen dan in de controlewijken, hand in hand met de kosten hiervoor.
Is het resultaat dan niet paradoxaal, wil een onderzoeker van GGD Rotterdam in de zaal weten. Inderdaad, erkent Kunst. Het kan zijn dat mensen zich beter zijn gaan voelen juist door het gebruik van antidepressiva en hulpverlening. Maar dat is speculeren. Het lijkt er in ieder geval op dat bewoners in de aandachtswijken de zorg beter hebben weten te vinden.

Rokers
Onderzoek gaat altijd staps- en trapsgewijs. Je moet eerst weten wát, voordat je het hoe en waarom beantwoorden kunt. Het begin is er nu, geeft onderzoeker Mariël Droomers van AMC-UvA aan. Droomers onderzocht hoe bepalend de intensiteit en het type van de uitgevoerde activiteiten in de wijken waren. Zij vroeg wijkmanagers naar het aantal, de schaal en de duur van interventies binnen elk van de domeinen wonen en woonomgeving, werk en inkomen, leren en opgroeien, sociale integratie en cohesie, en veiligheid.
De onderzoeker toont de uitkomsten in een grafiek die lijkt op Mondriaans Victory Boogie Woogie. Een belangrijke bevinding, zo vertaalt ze, is dat effecten groter waren naarmate op meer thema’s en op grotere schaal werd ingezet. Op mentale gezondheid bijvoorbeeld: in krachtwijken met een intensieve wijkaanpak steeg deze van 73% in 2008 naar 79% in 2011 bij een stabiele voorliggende periode, terwijl het percentage in wijken met een minder intensieve aanpak tussen 2008 en 2011 nauwelijks hoger werd en dit in heel Nederland zelfs daalde.
Eveneens bemoedigend was het verschil in ontwikkeling van het aantal rokers. In de krachtwijken met een intensieve aanpak steeg het aantal rokers tussen 2008 en 2011 slechts licht, van 28% naar 31% (34% in 2004), in de andere krachtwijken was er sprake van een stijging van 26% naar 37% in dezelfde periode (28% in 2004), een bijna vier keer zo grote stijging. Dit alles tegen de achtergrond van, in de rest van Nederland, een daling van het aantal rokers, van 22% in 2008 naar 20% in 2011.

Eenzaam
Hoe intensiever, hoe beter? Age Niels Holstein, programmamanager wijkaanpak in Amsterdam Nieuw-West, ziet het belang van een geconcentreerde en langdurige inzet. In zijn stadsdeel is sinds 2008 gefocust op drie thema’s: meedoen, vernieuwing (investeren in een kansrijke, leefbare omgeving) en jeugd (beter onderwijs). Veel interventies hebben zichtbaar resultaat gehad. Holstein: ‘Op het gebied van meedoen bijvoorbeeld. We zagen dat veel mensen, vooral uit de Turkse en Marokkaanse gemeenschap, eenzaam zijn en aan de kant staan, door schulden, armoe of wat dan ook. De afgelopen jaren hebben we flink ingezet op participatie, mensen gestimuleerd om uit hun huizen te komen, naar het buurthuis te gaan, vrijwilligerswerk te gaan doen. Dit heeft daadwerkelijk tot een betere gezondheid geleid.’
Ook aan het probleem van ontbrekende ouderbetrokkenheid op scholen en voetbalvelden blijkt iets te doen, heeft Holstein ervaren. Als je maar volhoudt, op de mensen afgaat en hen écht betrekt. Naast beter onderwijs zien veel scholen in het stadsdeel nu veel meer betrokken ouders.
Of de verbeteringen ook duurzaam zijn? De programmamanager wijkaanpak moet tot zijn spijt wél constateren dat financiering voor extra inzet vaak snel wordt weggehaald.

Experiment Gezonde Wijk
Een vraagstuk dat ook bij het onderzoeksteam leeft, geeft Mariël Droomers aan. Op welk punt beklijven de veranderingen en wat kun je doen om ze te bestendigen? Het zou nuttig zijn ook dat te onderzoeken. ‘Wat in ieder geval helpt, is het inzetten van beschikbaar instrumentarium: gebruikmaken van bestaande netwerken en middelen bij interventies verhoogt de kans op een blijvend resultaat.’ Dit zegt Hans van Oers, bijzonder hoogleraar Openbare Gezondheidszorg aan de Universiteit van Tilburg en werkzaam bij het RIVM als expert in de verbinding beleid, praktijk en onderzoek. Zijn kennis kwam onder andere in de handreiking Gezonde Wijk, een bundeling van adviezen die de overheid geeft voor het realiseren van een veilige en groene omgeving, toegankelijke zorg, wijkgerichte gezondheidsbevordering en voldoende aanbod van sport en cultuur.
Dertien steden hebben tussen 2008 en 2012 het zogenaamde experiment Gezonde Wijk uitgevoerd als onderdeel van de wijkenaanpak. Zorgprofessionals werken in het experiment samen met bestuurders en partijen als woningbouwcorporaties en zorgverzekeraars om sneller tot verbetering te komen. In het Utrechtse Overvecht heeft dit er onder andere toe geleid dat volwassen inwoners meer bewegen en de zorgkosten minder snel stegen dan in vergelijkbare wijken. Het overgewicht onder basisschoolkinderen is gedaald van 26% naar 20%.
Urban40 vergeleek krachtwijken waarin het experiment Gezonde Wijk werd uitgevoerd met de andere krachtwijken en zag gemiddeld geen grote verschillen in de resultaten voor de gezondheid. Mogelijk, zo geeft Hans van Oers aan, komt dit doordat veel interventies pas na 2009 zijn gestart.

Schoon en heel
Welke interventies hebben het meeste effect? Urban40 keek ook naar verschillen tussen krachtwijken waarin vooral werd ingezet op de leefomgeving en krachtwijken die de sociale positie van bewoners vooropstelden. Onder leefomgeving vallen bijvoorbeeld groen en parken, speel- en sportvoorzieningen, structuur en netheid van straten. Een opmerkelijk resultaat vond Mariël Droomers dat ‘groen niet veel heeft kunnen doen’ maar bewoners zich duidelijk beter voelen als de objecten in hun leefomgeving ‘schoon en heel’ zijn. Opruimen van zwerfvuil en verwijderen van graffiti is dus zinvol.
Van interventies op de sociale positie, dus op het gebied van werk en opleiding, kon Droomers geen meetbaar effect voor de gezondheid vinden. Ook hier, benadrukt zij, kan dat te maken hebben met de duur of de schaal. Het betekent niet dat gemeenten moeten stoppen met projecten rond werk en inkomen, waarschuwt Karien Stronks, alleen op wijkniveau kunnen we daarvan geen positieve effecten waarnemen. Irma Bijl, gebiedsmanager in Rotterdam Charlois, heeft deze ervaring niet. Zij ziet, zegt zij uit de zaal vandaan, juist veel resultaat van werkgelegenheidsprojecten. Overigens denkt zij, anders dan werd aangegeven, dat de rol van verhuizingen wél groot is bij vertekening van resultaten. In Charlois ziet zij mensen onmiddellijk uit de armere buurten vertrekken zodra ze het beter krijgen, vertelt ze. Het gaat om wel 100% in een paar jaar tijd. De onderzoekers hebben deze verhuispatronen ook bestudeerd. Ze vonden geen aanwijzing dat de resultaten van het Urban40 erdoor vertekend zijn.

Vragen
Urban40 biedt geen kant-en-klaar draaiboek voor interventies in de aandachtswijken, vat Paul Rosenmöller na de pauze de geluiden samen, maar een paar belangrijke zaken zijn toch aan het licht gekomen. Hij peilt de mening van Marianne Donker, directeur Publieke Gezondheid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Inge Vossenaar, directeur Woon- en Leefomgeving van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
‘Je ziet dat het belangrijk is dát er iets gebeurt,’ omschrijft Marianne Donker, ‘maar vooral dat je wát je doet ook goed en lang moet doen, met een brede benadering en gefocust op gezondheid en leefomgeving.’ Donker complimenteert de onderzoekers met de opzet van hun onderzoek, hun inzet en hun volharding. ‘Ik ken geen enkel ander zo breed onderzoek op dit gebied, met zoveel risico op tegenvallend of niet te meten resultaat.’ Donker ziet ook de worsteling, zegt zij.
‘Beleid op gezondheid is heel taaie materie,’ onderschrijft Inge Vossenaar. ‘Natuurlijk zou je het liefst willen dat onderzoek een antwoord op al je vragen biedt, maar je weet dat dat niet bestaat. De resultaten die er nu zijn, geven een basis. In je beleid probeer je altijd aanknopingspunten te vinden met de wetenschap. Die zijn er nu. Ik voel me toch meer gesteund,’ zegt Vossenaar, ‘in het idee dat we naar een wijkgerichte, integrale aanpak moeten, ook als het gaat om bijvoorbeeld het vraagstuk van decentralisatie.’
Marianne Donker: ‘Ik denk ook dat dit de weg is, maar vind wel, dat er nog veel vragen onbeantwoord zijn. Het positieve effect van de wijkenaanpak op welbevinden was wat mij betreft een uitschieter, maar waarom is er geen effect van groen? Hoe komt het dat mensen niet meer zijn gaan fietsen, waarom is overgewicht niet minder geworden? Ik hoop dat nieuw onderzoek hier antwoord op kan geven. En ook dat interventies de kans krijgen hun nut te bewijzen.’

Beeldvorming
Waar hangt dat vanaf? Het was al eerder opgemerkt en viel ook tijdens de pauze te beluisteren: vaak worden veelbelovende projecten voortijdig gekapt door gewijzigde politieke prioritering. In de zomer van dit jaar verscheen een rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau waarin gesteld werd dat de wijkaanpak tussen 2008 en 2012 geen onderscheidend gunstig effect had op sociale stijging, leefbaarheid en veiligheid in de aandachtswijken. Wijken die in 2007 qua problematiek het meest op deze wijken leken maakten vergelijkbare ontwikkelingen door, aldus het rapport.
Dat dit niet strookt met de resultaten van het Urban40-onderzoek weerhield sommige media er in de stille zomermaanden niet van de door Vogelaar geïnitieerde operatie als geldverspilling af te doen. Hoe schadelijk is het als zo’n beeld naar buiten komt, vraagt Paul Rosenmöller zich af. En hoe zorgen wij ervoor dat de juiste conclusies, in al hun nuance, morgen op het netvlies van politici verschijnen?
Donker en Vossenaar erkennen dat de pers, geholpen door komkommertijd, veel kwaad kan doen aan beeldvorming. Zij benadrukken zelf de conclusies van Urban40 te zien als ondersteuning van het eigen beleid en deze ook als zodanig mee te nemen naar de minister. ‘Wat mij opvalt,’ reageert Age Niels Holstein van Amsterdam Nieuw-West, ‘is dat bestuurders vaak een eigen realiteit hebben. Het zou al veel helpen als wij hen duidelijk konden maken dat gezondheid niet alleen een doel maar in veel gevallen ook een voorwaarde is, bijvoorbeeld om in beweging te komen, te werken, deel te nemen aan de maatschappij. Terwijl dit zo voor de hand ligt, wordt het nog lang niet overal zo gezien.’

Verbinden
Marianne van der Horst, hoofd afdeling Gezondheidsbevordering & Epidemiologie bij de GG&GD Utrecht, huldigt de pragmatische benadering. ‘Wij zoeken het in het leggen van verbindingen,’ zegt zij. ‘Je kijkt wat helpt en daarvandaan ga je verder. Gezonde kinderen kunnen beter leren, dat is bewezen. Maar om gezond te zijn moet je dus wél bewegen. Wil je wandelen, prima! Wil je samen wandelen, nóg beter.’
Aandacht voor wat er echt speelt is de kern, merkt Van der Horst. Zo was er in Utrecht Overvecht onder huisartsen lange tijd grote zorg over mensen die dag na dag terugkwamen met onduidelijke lichamelijke klachten; er was ook frustratie omdat zij deze mensen niet konden helpen. Ze ontwikkelden samen het 4-Domeinen model waarin de situatie op vier levensgebieden (lichaam, geest, maatschappelijk en sociaal) wordt besproken. Het model blijkt niet alleen houvast te geven in het gesprek met de patiënt maar ook in de samenwerking met andere professionals. Het stelt de rol van de patiënt centraal en legt daarmee de verantwoordelijkheid voor een deel terug. ‘Vroeger stuurden huisartsen veel van deze patiënten door naar de tweedelijn,’ zegt de GG&GD manager, ‘nu proberen ze samen met de patiënt de problemen te ontrafelen en aan te pakken. Als het nodig is zoeken ze daarbij de hulp van andere professionals. Zowel huisartsen als patiënten voelen zich hier beter bij én het heeft tot een flinke vermindering van zorgkosten geleid.’

Minder slecht
De kosten en de baten, wat meet je waaraan af? In de krachtwijken lijkt de gestegen mentale gezondheid hand in hand te gaan met een hoger gebruik van antidepressiva en dito kosten, hoe blij moeten we daarmee zijn? Marianne Donker vindt het problematisch dat het verschijnsel in Urban40 positief gelabeld wordt. Karien Stronks erkent dat de zorgrealiteit complexer is dan grafieken kunnen tonen. Het zou kunnen dat in andere wijken sprake is van onderconsumptie van zorg, wat de vraag van toegankelijkheid relevant zou maken. ‘Veel relaties en onderliggende mechanismen in de analyses rondom zorg zullen we de komende tijd nog verder uitzoeken,’ zegt Stronks.
Inge Vossenaar: ‘We moeten voorzichtig zijn met conclusies, duidelijk is wel dat onderzoek moet, ook al zijn resultaten meestal minder geprononceerd dan we zouden willen.’ Age Niels Holstein: ‘Het zou hoe dan ook goed zijn als wij een meer wetenschappelijke manier van kijken kunnen inzetten in beleid.’
Karien Stronks onderschrijft dit allemaal van harte. Er is nog een hoop te doen, benadrukt ze. Ze is blij met vervolgonderzoek in de aandachtswijken in Amsterdam, maar als ze zelf minister van BZK of VWS was, zou ze onmiddellijk budget vrijmaken voor meer onderzoek. Wat ze betrokkenen in de wijken in ieder geval aanraadt: documenteer dat wat je doet, en hoeveel mensen daarvan profiteren. Het is cruciale informatie om uiteindelijk de gezondheidseffecten ervan te kunnen begrijpen.

Het Sarphati Initiatief financiert vervolgonderzoek naar de achtergrond van successen van de wijkenaanpak in Amsterdam.

Tekst: Yvonne van Osch, opschrift@tip.nl