* Leergangavond eHealth: De nieuwe dokter

Heet de nieuwe dokter App of Game? Digitale toepassingen voor onze gezondheid zijn spannend en veelbelovend. De vraag is hoe je ze inzet, bijvoorbeeld bij behandeling van depressie. Drie experts werpen licht op de trends en de valkuilen.

Hoogleraar eMental Health Heleen Riper

Smartphone is straks je toegang tot de zorg

Het zaaltje van Akantes is goed vol. EHealth is het onderwerp van de eerste leergangavond in 2014 van het Sarphati Initiatief en daar willen we meer van weten. Waar staan we en waar gaan we naartoe? Fijne vraag voor Heleen Riper, HeleenRiper-300x300programmaleider eMental Health bij VU en GGZ InGeest en hoogleraar eMental Health aan de Leuphana Universiteit in Duitsland. Een enthousiaster apostel van het digitaal evangelie is nauwelijks voor te stellen. Kort geleden was ze op Vlieland, zo begint ze haar betoog. Via haar smartphone had ze opgevangen dat in de buurt een sneeuwuil was gespot. Ze ging op zoek en trof in een duinpan een groep mannen, met geweldige telelenzen, in staat van hevige opwinding. Waar kwamen ze vandaan? Ze leken wel uit de lucht gevallen. Riper werd verwelkomd en kreeg meteen zo’n toeter voor haar oog. Ze zag de sneeuwuil! En ze vond het geweldig.

Sneeuwuil
Wat hoogleraar Heleen Riper met deze privé-herinnering zeggen wil? Zonder smartphone was dit niet gelukt. Er was nooit zo’n grote groep vogelaars zo snel samengekomen, zij was niet met hen in contact geraakt, en ze had nooit een sneeuwuil van zo dichtbij kunnen zien. Nieuwe middelen brengen nieuwe mogelijkheden, is haar boodschap, en we zouden gek zijn als we ze niet zouden benutten. In haar domein, de geestelijke gezondheidszorg, is het gebruik van digitale technologie het experimenteerstadium allang voorbij. Aangezien één op de vier volwassenen op enig moment met psychische aandoeningen te maken zal krijgen, zegt zij, is inzet van alle beschikbare middelen geen luxe meer maar keiharde noodzaak.

Paranoia
Angsten en depressies vormen de voornaamste oorzaak van geestelijk lijden. Dit lijden kent vele gezichten, zegt Heleen Riper. Wat voor de een werkt, is voor de ander uit den boze. Op dit moment worden vijf digitale behandelingsstrategieën onderscheiden: internet, virtual reality, telepsychiatrie, apps op de smartphone en serious gaming. Hoe werken deze strategieën en wat zijn de effecten?

Informatie en behandeling via internet is technologisch niet ingewikkeld en heeft een enorm potentieel bereik (lowtech/high reach). Onderzoeksrapportages laten weinig verschil in effectiviteit zien tussen internettherapie en face-to-face behandeling. ‘Probleem is wel,’ zegt Riper, ‘dat de onderzoekspopulatie is geworven uit de algemene bevolking. Als je meer wilt weten, zou je het binnen een zorgsetting moeten onderzoeken. Onze aanbeveling zou ook zijn het daarin als geïntegreerd onderdeel aan te bieden.’

De tweede strategie, virtual reality, wordt al langer ingezet, met name om mensen van angsten af te helpen. ‘Vroeger had je daar al brillen met projecties voor. Dat is nu veel geavanceerder. Zo gebruikt de Bavogroep een programma waarbij iemand met paranoia een virtueel café wordt binnengeleid. In werkelijkheid is dit een ruimte waarin projecties de als angstig ervaren realiteit verbeelden. Het blijkt, dat het lichaam van een patiënt hierin precies zo reageert als in een echte situatie. De therapeut kan beelden manipuleren, bijvoorbeeld door het aantal personen in het café te veranderen. Zo wordt de patiënt gestuurd naar het overwinnen van angsten of dwanggedachten.’

Harde onderzoeksresultaten van virtual reality in de geestelijke gezondheidszorg ontbreken helaas nog, zegt  Riper, maar zij is ervan overtuigd dat dit steeds meer zal worden toegepast.

Derde hand
‘Telepsychiatrie,’ vervolgt de enthousiaste senior-onderzoeker, ‘is nog steeds maar matig ontwikkeld in ons land, wat gek is omdat we koploper zijn als het gaat om eMental Health. In de jaren 1950 al zijn we in Nederland en Denemarken begonnen om huisartsen te helpen bij het begeleiden van patiënten via een beveiligd videocontact. Dit kan heel handig en tijdbesparend zijn voor patiënten in dunbevolkt of moeilijk te bereiken gebieden. En er zijn goede resultaten gemeld, vooral in behandeling van mensen met complexe problematiek. Hier liggen naar mijn idee dus nog volop mogelijkheden.’

Dan de smartphone! Riper: ‘Dat wordt straks gewoon je toegang tot de zorg, tot preventie, tot de hele wereld! Dat wordt je derde hand. De hoeveelheid slimme apps explodeert. Op dit moment zijn er al over 5000 en het worden er alleen maar meer. Niet verwonderlijk, want mensen zijn er dol op, wat ook een essentieel uitgangspunt is in consumentgestuurde zorg. Soms kom je daarbij overigens voor vreemde bevindingen te staan. Wat denk je dat mensen uit een selectie van vijf meer of minder serieuze apps vrijwel allemaal als beste therapie tegen depressie kozen? Angry birds.’

Angry birds
Virtuele vogels die je met speciale handigheden constructies van hout en steen laat vernietigen? Tegen depressie? Inderdaad, zó blijken we onze demonen graag te lijf te gaan. ‘Het grote probleem is alleen dat er nog vrijwel geen interventies onderzocht zijn op klinische effectiviteit,’ zegt Heleen Riper. ‘We weten niet hoe duurzaam het therapeutisch effect van de Angry birds is.’

Meer is bekend over de effecten van serious gaming, de inzet van serieuze spelletjes om patiënten tot gedragsverandering te verleiden. Dat mensen gemotiveerd zijn spelletjes te doen, is wel te verklaren. Wie wordt niet graag uitgedaagd zonder reeël gevaar? Wie voelt zich niet aangespoord als er iets te winnen valt? Jong en oud, man of vrouw, zwart of wit, hoog- of laagopgeleid, het maakt niet uit, zegt Riper, iedereen gaat voor de bijl, de therapietrouw schiet omhoog. Of verslaving geen nieuw probleem op zou kunnen leveren? Dat is nog niet gebleken. Wat al wel door onderzoek is aangetoond, is dat het spel Sparks, een game voor jongeren onder 18 om negatieve gedachten te verslaan, even effectief is als traditionele therapie.

Blended treatment
Zullen apps en games de witte jas straks dan helemaal overbodig maken? Zeker niet, zegt Heleen Riper. Zij gelooft in blended treatment, een mix van vormen, waarbij het goede van face-to-face contact behouden blijft. Wat daarbij dan leidend is, vraagt iemand in de zaal. Riper: ‘Dat hangt mede van de patiënt af. Die moet zich thuis voelen bij de behandeling, zelf aangeven wat hij het liefste heeft.’ Ze is het eens met de deelnemer die oppert dat je de reactie van de patiënt op de behandeling als maatgevend zou kunnen zien voor de effectiviteit ervan. Veel van die reacties zijn te vinden op digitale patiëntenplatforms zoals patientslikeme.com. Riper: ‘Het is jammer dat er nog zo weinig RCT’s (Randomized Controlled Trials) zijn uitgevoerd naar digitale therapieën, maar dit soort sites geven al ontzettend veel bruikbare informatie. Een belangrijke observatie is bijvoorbeeld dat veel problematische drinkers voor het eerst in zorg komen vanwege dit drinken en dat het hierbij opvallend vaak om hoogopgeleide vrouwen gaat. De informatie zetten we in voor profielen, waarbij we onder andere met werving rekening houden. Zo weten we van de Turkse populatie dat zij heel goed te bereiken zijn via Facebook. Niet, zoals je misschien zou denken, via de krant of de moskee.’

Heleen Ripers spreektijd is op, het onderzoek gaat door. Wat we nu doen is nog maar een fragment, zegt ze, een spatje, van wat straks allemaal mogelijk is. Of we kunnen overzien welke kant het opgaat? Op de laatste dia van de presentatie verschijnt Ken Olsen, een van de pioniers van de Amerikaanse computerindustrie. Wie herinnert zich zijn woorden tijdens de meeting van de World Future Society in 1977? Onvoorstelbaar! Geen mens zal ooit een computer nodig hebben voor persoonlijk gebruik, sprak hij. Riper: ‘Dat zegt wel genoeg.’

Meer weten? Mail Heleen Riper

Onderzoeker Tobias van Dijk

Invloedrijke bloggers als wapen tegen GBH

Wat kan eHealth bijdragen aan het terugdringen van GHB-gebruik? Daarover praat op foto-tobias-van-dijkdeze leergangavond van het Sarphati Initiatief onderzoeker Tobias van Dijk van de GGD Amsterdam. Namens de gemeente Amsterdam werd hem drie jaar geleden gevraagd iets te doen aan het toenemende probleem van overdosering van de partydrug, die makkelijk zelf te fabriceren is en mede daardoor onder jongeren regelmatig tot excessen leidt.

Van Dijk werkte samen met beleidsmedewerker Johan Osté van de GGD. Vragen waarop hij een antwoord zocht waren: wie zijn de mensen die GHB gebruiken, waar doen zij dat en waarom gaat het zo vaak mis met de dosering? Het blijkt vooral om jongeren te gaan die in de hoofdstad uitgaan. Het meeste gebruik vindt plaats binnen het alternatieve dance-circuit en de gay-/fetish scene. Een probleem is dat dosering nauw luistert en mensen er mede afhankelijk van hun lichaamsgewicht verschillend op reageren.  Een overdosis kan leiden tot ‘out gaan’, dus het verlies van bewustzijn. Langer van de wereld zijn dan de twee uur waarbij door sommige gebruikers nog eufemistisch van een G-slaapje gesproken wordt,  komt vaak voor. Gemiddeld rukt in Amsterdam vier keer per week een ambulance uit voor gebruikers die door GHB in coma zijn geraakt.

Buik vol
Het inzetten van digitale middelen was cruciaal in de campagne van Tobias van Dijk. Een belangrijke conclusie uit het voorafgaande onderzoek was geweest dat clubeigenaren, medewerkers en ook niet-gebruikende bezoekers in de scene hun buik vol hebben van het gedoe rond GHB. Ze willen niet meer geconfronteerd worden met bezoekers die out gaan. Van Dijk zette vooral op dit gegeven in: verpest het niet voor anderen, weet wat je doet! Hij betrok enkele sleutelfiguren uit het circuit en liet hen voor de camera ingaan op de storende impact van out gaan voor de omgeving. Aan dj Boris Werner, bekend in het Amsterdamse uitgaansleven, vroeg hij een stevige muzikale handtekening onder het product.

Zonder politieke discussie ging het uiteraard niet. Bestaat er zoiets als verantwoord GHB-gebruik, was de vraag, moeten we als gemeente hieraan onze naam verbinden, waarom niet Just say no, in plaats van Out gaan is nooit ok? Pragmatisch advies van de GGD: gebruik kunnen we niet stoppen, laten we proberen het te beheersen.

Vanwege de relatief kleine en specifieke doelgroep wilden Van Dijk en Osté geen massale media-aandacht voor de campagne. Zij kozen voor aandacht via sociale media van invloedrijke bloggers en relevante stakeholders in de scene, zoals club-eigenaren en organistoren van dance-feesten. Deze partijen linkten naar de video en naar de GHB-website, waarop onder andere praktische tips voor ‘verantwoord’ gebruik te vinden zijn.

Social seeding
Social seeding heet het genereren van aandacht via sociale media, een vorm van narrowcasting waarbij dus een specifieke  doelgroep wordt benaderd. Dat dit werkt in de zin van bereik blijkt uit de website-statistieken: 63% van de websitebezoekers kwam op de website terecht via een externe link elders en het aantal zelftests via de website nam sinds de start van de campagne toe met 50%. Of de extra informatie ook werkelijk helpt tegen overdosering en out gaan? Effecten van een campagne zijn altijd lastig aan te tonen, zegt Tobias van Dijk. Wat hij wel durft te concluderen, is dat het erg belangrijk en vruchtbaar is om stakeholders rondom te doelgroep te betrekken bij de campagne, zoals hij heeft gedaan. Hun mening zet de toon en die toon zet zich vanzelf voort.

Meer weten? Mail Tobias van Dijk
www.outgaanisnooitok.nl
Klik hier voor de dia’s van de presentatie van Tobias.

Senior onderzoeker Rik Crutzen

Bereik, gebruik, effect

Hoeveel helpt het? Wat in de verhalen van zowel Heleen Riper als Tobias van Dijk foto-rik-crutzenopvalt en enigszins verbaast is het ontbreken van zicht op de langetermijneffecten en de kosteneffectiviteit van digitale interventies, die toch alweer een tijd bestaan. Dit is ook de bevinding van Rik Crutzen, senior onderzoeker Health Promotion aan Maastricht University, die promoveerde op het onderwerp. Crutzen onderzocht 41 buitenlandse en 32 Nederlandse overzichtsartikelen waarin honderden vanaf 2005 via internet aangeboden gezondheidsinterventies waren beschreven rond bewegen, voeding, roken, drinken en condoomgebruik. Van elke interventie leren we, merkte hij, maar de stapjes zijn klein, ook bij het meten van effectiviteit.

Effectieve elementen kon hij uit de vele studies en artikelen die hij las wél opmaken. Dat zijn tailoring (advies op maat voor één persoon), interactiviteit en het stellen van duidelijke doelen. Verbeterpunt is aandacht voor onderhoud en implementatie, want vaak ligt de focus van interventies meer op ontwikkeling en evaluatie van de website. Een probleem is dropout: de helft van de mensen die via internet ergens aan begint, stopt er voortijdig mee. Wat hierbij werkt, heeft Crutzen gemerkt: reminders, ondersteuning door professionals en inbedding in bestaande structuren.

Afbakenen
Tot zover de samenvatting. In samenspraak met experts uit diverse disciplines formuleerde Rik Crutzen aanbevelingen over bereik, effect en gebruik. Bij bereik is het advies een realistische verwachting te formuleren en de populatie waar je je op richt af te bakenen. ‘Neem het voorbeeld van die GHB-website. Er komen zoveel duizend bezoekers. Dat klinkt goed, maar wat zegt het? Je moet het aantal relateren aan de totale populatie waar je je op richt en die populatie moet je onder één noemer brengen.’

‘Daarnaast moet je interesse wekken voor je interventie. Dit is niet hetzelfde als motivatie. Denk aan stoppen met roken of meer bewegen. Mensen willen wel, maar ze denken niet aan internet. Hoe bereik je die groepen? Ingangen zoeken via bestaande structuren is een goed idee. Huisartsen, buurthuizen, scholen? En oriënteren op de vraag: hoe gaan mensen op zoek naar informatie?’

Bij het meten van effecten is het belangrijk te kijken naar de losse elementen van je interventie, geeft de Maastrichtse onderzoeker aan. Dit werkt wel, dit niet. Een palet met verschillende combinatiemogelijkheden is aan te bevelen. Het ligt voor de hand verschillende disciplines bij de interventie te betrekken – medici, softwarebouwers, gedragswetenschappers. Maar vreemd genoeg, zegt Crutzen, gaat dit vaak fout.

Kunstmatige intelligentie
Betekent dat, dat veel kennis niet wordt benut? Inderdaad, geeft de onderzoeker aan, hij ziet veel gemiste kansen. Bijvoorbeeld als het gaat om kunstmatige intelligentie. ‘Van een psychiater mag je verwachten dat hij bij zijn 500ste patiënt meer weet dan bij zijn 100ste (in de zaal wordt dit door sommigen betwijfeld). Dat zou voor de software van een interventie ook zo moeten zijn: slimme software is in staat nieuwe patronen te ontdekken en vragen te genereren om deze te onderzoeken. Daar wordt nog veel te weinig gebruik van gemaakt. Bestaande software legt vaak alleen lineaire verbanden, er zijn boxjes van determinanten op basis waarvan beslissingen worden genomen, geen interactie daartussen. Je zou er veel meer mee kunnen doen.’

Wat therapietrouw betreft: Crutzen merkte in zijn onderzoek dat mensen, al hebben ze nog zo graag veel keuzevrijheid, goed door de interventie heen geleid willen worden. Heldere navigatie en goed werkende links zijn essentieel. De kans dat de interventie wordt afgemaakt, is dan het grootst. Bruikbare tips voor profs die een toepassing willen gaan gebruiken of laten ontwikkelen!

Hype cycle
#ookzoblij met je #digitaletherapeut? Of toch niet? Hoe zit het met gebruik van sociale media in interventies? Facebook en Twitter zijn door nog lang niet iedereen in de gezondheidszorg omarmd. Wie nu niet instapt, lijkt soms de teneur, die mist straks de boot. Zijn achterblijvers sufferdjes? Crutzen ziet de worsteling: ‘Het voordeel van het gebruik van sociale media is dat je als aanbieder veel groepen bereiken kunt, het nadeel is dat je minder sturing hebt. Je merkt dat professionals soms denken: ik moet iets met sociale media. Ik denk dat dat een verkeerd uitgangspunt is. Het moet een middel zijn, geen doel. Kijk naar de campagne van het Rivm om meisjes te werven voor de nieuwe HPV-vaccinatie. Ze wilden twitteren, maar alle tweets moesten langs de afdeling communicatie. Dat kon wel een hele dag duren. De vaart is er dan direct weer uit en zo schiet je natuurlijk je doel voorbij. Belangrijk is: kies je middelen zorgvuldig en wees zeker van je capaciteit.’ En zet je eigen doelgroep in de lead, oppert een jonge deelnemer in de zaal. Crutzen: ‘Inderdaad: concreatie.’

Mastering the hype cycle, heet de strategie om vernieuwende middelen op het juiste moment en de juiste wijze in te zetten. Rik Crutzen: ‘Elke keer als er iets nieuws is, zien we een piek in de gretigheid voor het gebruik ervan, vervolgens een dip omdat het meestal toch tegenvalt en tot slot een soort middenlijn die langzaam omhoog kruipt bij het volwassen worden. De kunst is op het juiste moment in te stappen. Je moet niet overal achteraan hollen, maar hou het wel in de gaten, anders loop je kansen mis. “If the only tool is a hammer, you treat everything like a nail,” zei Maslov al.’

Meer weten? Mail Rik Crutzen

Klik hier voor de dia’s van de presentatie van Rik Crutzen.

Tekst: Yvonne van Osch, www.yvonnevanosch.nl