* Promotie Anouk Urbanus

Zelfverzekerd optreden in een bomvolle zaal

In de bruisende golf van promoties binnen het Sarphati Initiatief was het 21 maart de beurt aan Anouk Urbanus. Haar proefschrift beschrijft verspreiding en impact van hcv onder nieuwe en bekende risicogroepen, en de wenselijkheid van interventies.

Doorlopen, aanschuiven! De zaal van de Agnietenkapel, de oudste collegezaal van Amsterdam in het voormalige nonnenklooster gewijd aan Sint Agnes, barst bijna uit zijn voegen. Een publiek van zeker negentig mensen, zeer gemêleerd qua leeftijd en geslacht, verdringt zich om de promotie bij te wonen van Anouk Urbanus. De promovendus zelf slaat de drukte, geflankeerd door haar paranimfen, opgewekt gade. Is het iets dat zij, na een lang en zelden makkelijk traject van onderzoek gewoon nog even af moet ronden? Of neemt ze een klein met glimlachen gemaskeerd zenmoment voor het wereldkampioenschap snelspreken waarin haar lekenpraatje ontaarden zal.

Risicogroepen
Anouk, vereerd met alle aandacht, gaat proberen haar onderzoek binnen een kwartier in jip-en-janneketaal toe te lichten, zo begint ze. Het onderzoek gaat over verspreiding en impact van het hepatitis C virus (hcv) in Nederland, een virus waarnaar vóór 1989 nog verwezen werd als non A non B virus. Hcv is goed te behandelen, afhankelijk van het type, maar lastig is, dat een infectie zich soms pas na twintig jaar openbaart. Vandaar dat de Gezondheidsraad in 2004 heeft aanbevolen meer onderzoek te doen naar verborgen besmettingen en mogelijkheden voor screening (hierop promoveerde paranimf Freke Zuure een dag eerder).

Bekende risicogroepen voor hcv zijn injecterende drugsgebruikers, mensen die vóór 1992 bloedproducten kregen toegediend, immigranten uit landen waar de ziekte veel voorkomt en mensen met meerdere tatoeages en piercings. Tot voor enkele jaren werd hepatitis C niet als seksueel overdraagbaar gezien, maar in recente jaren blijkt het virus onder hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (msm) veel voor te komen. Besmetting wordt in deze groep in verband gebracht met ruige seksuele technieken al dan niet in combinatie met (party)drugs.

Hiv
Van de injecterende drugsgebruikers is rond 80% hcv-positief, ratelt de promovendus zonder onderbreken verder. Er is een multidisciplinaire interventie opgezet met intensieve begeleiding, de Dutch-C studie, die de ziektelast voor de groep aanzienlijk beperkt. Nieuwe besmettingen in deze groep doen zich daarnaast weinig voor door schoner gebruik van naalden. De groep hiv-positieve msm met hcv wordt echter groter. Deze veranderde epidemiologie heeft tijdens het onderzoek voor een flinke accentverschuiving hierin gezorgd.

Onderdeel van het onderzoek van Anouk was ook het testen van kosteneffectiviteit van hcv-screening toegevoegd aan de bestaande screening voor zwangere vrouwen. Alleen screening van 1e -generatie niet-westerse zwangere immigrantenvrouwen bleek kosteneffectief te zijn. Tot de aanbeveling uit Urbanus’ onderzoek behoren standaard screening van niet-westerse immigranten, het landelijk organiseren van de screening, meer onderzoek naar verborgen populaties en een groter gebruik van internet hierbij. Hiermee eindigt het lekenpraatje, met zelfs nog enkele seconden op de klok.

Test
Dan treden de mannen en vrouwen in toga binnen, de rector magnificus opent de discussie. Eerste opponent is professor Hans Zaaijer, hoogleraar Bloedoverdraagbare Infecties aan AMC-UvA. Hij wil het hebben over de beschreven kosteneffectiviteit van screening. ‘U spreekt van overall kosten voor gewonnen levensjaren,’ haalt hij hoofdstuk vijf van het proefschrift aan. ‘Onder 50.000 euro zou er sprake zijn van kosteneffectiviteit, daarboven niet. Is dat een relevante grens?’ Anouk geeft toe dat het een arbitraire grens is. ‘Maar is het betrouwbaar?’ wil Zaaijer weten. ‘U legt uit dat screening als uitbreiding van bestaande programma’s kan worden aangeboden. Dat zou volgens mij goedkoper kunnen dan u aangeeft. Ik weet dat er in Amsterdam testen bestaan voor 4,60 inclusief btw, terwijl u er 12 euro voor rekent.’ ’Dat is de formele prijs van de PHSA,’ verweert Anouk. Zaaijer: ‘Wat is PHSA?’ Anouk: ‘De Public Health Service Amsterdam.’ Hilariteit. ‘Ik wist niet dat het goedkoper kon,’ zegt Anouk. ‘Dat is goed nieuws!’

Bloed of sperma
Professor Christian Hoebe, hoogleraar Infectieziektebestrijding aan de Universiteit Maastricht, neemt de discussie over. Hij complimenteert Urbanus met haar werk, dat naar zijn mening een mooie bijdrage levert aan onze kennis over hcv. Hoebe wil meer weten over de wijze van overdracht onder msm. ‘Is hcv nou seksueel overdraagbaar of bloedoverdraagbaar? ‘We weten het nog steeds niet helemaal precies,’ antwoordt Anouk, ‘aangezien het virus voorkomt in bloed maar ook, beperkt, in semen (sperma). De viral load van hcv blijkt hoger te zijn in combinatie met een hiv-infectie. Ook serosorting (het hebben van onbeschermde seks tussen mannen met dezelfde hiv-status) speelt waarschijnlijk een belangrijke rol’.
‘Hoe komt het,’ vraagt Hoebe, ‘dat msm pas in 2000 als risicogroep voor hcv aan het licht is gekomen, terwijl hiv in deze groep al veel langer voorkomt?’ ‘Ja, dat is interessant,’ vindt ook Anouk. ‘Misschien is de prevalentie van hcv onder hiv-geïnfecteerden lange tijd te klein geweest voor een sterke verspreiding. Daarnaast zagen we na de intrede van hiv een daling van het risicogedrag onder msm. Nu het risicogedrag door het succes van hiv-therapieën weer toeneemt zien wij ook een toename van het aantal hcv-infecties.’

Ethiek
De derde opponent, professor Marianne van der Sande, hoofd Epidemiologie en Surveillance bij het RIVM en universitair docent aan UMCU, vindt dat Anouk Urbanus zich enorm voor haar onderzoek heeft ingezet. Wat haar wel opvalt, is dat de hcv-prevalentie onder 1e -generatie niet-Westerse migranten in Amsterdam een stuk hoger is dan in een studie die representatief is voor de algemene Nederlandse populatie (de Pienter-studie, die effecten van het rijksvaccinatieprogramma evalueert). Zij snapt dat dit komt door oververtegenwoordiging van migranten, maar haar vraag is: mag je dit extrapoleren om beleid op te baseren? Anouk denkt dat prevalentie onder verschillende groepen hiervoor eerst gewogen zou moeten worden.

Ook heeft Van der Sande enkele vragen over screening onder zwangere vrouwen. ‘Hoe verantwoord is dit als je een vrouw niet eens kunt behandelen wanneer ze besmet blijkt te zijn, omdat dit gevaarlijk is voor de baby?’ Anouk is het met haar eens dat zwangerschap ethisch niet de meest tactische periode is voor screening, ook omdat een infectie de blijdschap over het zwanger-zijn zou kunnen bederven. Toch is het te verdedigen, vindt zij, want hoe eerder de diagnose, hoe eerder de behandeling na de zwangerschap, hoe beter. Een laatste vraag van deze professor. ‘Zwangere vrouwen worden nu gescreend, maar msm zónder hiv nog niet. Zou het niet goed zijn als zij ook meegenomen werden?’ Anouk vermoedt van wel, maar onderzoek naar de kosteneffectiviteit hiervan ontbreekt nog.

Kosten
‘Het is allemaal heel interessant met die msm,’ vindt professor Koos Zwinderman, hoogleraar Klinische epidemiology and biostatistiek aan AMC-UvA, ‘maar ik heb soms het gevoel dat héél Amsterdam uit die groep bestaat. Als je kijkt naar de geschatte winst in levensjaren bij screening, blijkt het om 0,8 jaar per zwangere vrouw te gaan. Mijn vraag is of het dan allemaal wel de moeite waard is. Aangezien de gemiddelde levensverwachting van vrouwen vijf jaar hoger is dan van mannen, zou u zich misschien net zo goed op de algemene mannenpopulatie kunnen richten.’ Anouk: ‘Ik begrijp u niet helemaal. Nogmaals, de grens van kosteneffectiviteit is arbitrair. Kosten voor onderzoek en voor screening zijn sowieso hoog, maar mij lijkt niet-onderzoeken schadelijker. Als je wacht tot een infectie zich openbaart, zijn de kosten vele malen hoger, bijvoorbeeld als een levertransplantatie nodig is.’ ‘Dat denkt u,’ stelt Zwinderman vast. ‘Toch blijkt het percentage genezing van symptomatische en niet-symptomatische besmettingen even hoog te zijn: 78%.’ Anouk, nogal fel: ‘Maar heeft u ook gelezen wat de aard van deze symptomen dan is?’ Zwinderman: ‘Daar heeft u me.’

Veilige seks
Laatste opponent is professor Kees Brinkman, internist in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en hoogleraar Inwendige Geneeskunde aan AMC-UvA. Brinkman denkt dat het onderzoek van Anouk Urbanus bijdraagt aan het opsporen en behandelen van hcv. Ook hij vraagt zich echter af op welke groepen je je met screening zou moeten richten. Waarom inderdaad niet ook hiv-negatieve msm meegenomen in de programma’s? ‘Het hebben van hiv is geen voorwaarde,’ geeft Anouk daarop aan, ‘maar misschien wel min of meer voorspellend. Aangezien de viral load van hcv onder hiv-positieve mannen ook hoger is, zijn ze ook infectieuzer, vandaar de focus op deze groep. Brinkman: ‘Maar het risico ligt toch bij de ontvanger? Er zullen msm zijn die zich helemaal niet herkennen in de groep msm die aan serosorting en groepsseks doen. Die willen weten: hoe kan ik hcv voorkomen. Wat zou u daarop zeggen?’ ‘Toch heel goede voorlichting,’ denkt Anouk, ‘hoe afgezaagd het ook klinkt. Het risico van hcv wordt denk ik onderschat. Veilige seks blijft heel belangrijk.’’Maar wat is dat dan, veilige seks? Het lijkt zo’n loze kreet!’ Urbanus, niet onder de indruk: ‘Heel praktisch: sterke condooms, handschoenen bij fisten, apparaten goed schoonmaken.’ ‘Goed,’ zegt Brinkman, ‘een laatste vraag: hoe gaan we in de toekomst deze groep hiv-positieve msm screenen?’ De pedel komt binnen. ‘Hora est!’ Maar Anouk heeft nog een kort en krachtig antwoord: ‘Eens per kwartaal een RNA-test.’

Onverschrokken
Dit was het! Terwijl achterin de zaal onder Anouks vakgenoten een levendig gesprek losbarst over CD4’s, de porte d’entree voor hcv en hiv als voorspeller, zwermen vooraan familieleden en vrienden om de promovendus heen. Eén bekend ogende bos donkere krullen, dat moet moeder Urbanus zijn. Net als vader en broer Mathijs supertrots, zo blijkt, dat ze het toch maar gedaan heeft, Anouk, met en ondanks alle tegenslagen en tegenvallers die bij zo’n lang en zeker niet ongecompliceerd onderzoek horen, zoals ook Roel Coutinho weet. De professor, een goede bekende van de GGD Amsterdam, stelt Anouk met gevoel voor theater de bul met het grootzegel van de universiteit ter hand, waarna promotor Maria Prins nog enkele woorden van waardering spreekt. Zij roemt vooral de onverschrokkenheid van de jong-gepromoveerde. ‘Anouk was een maand bezig als stagiaire,’ vertelt zij, ‘toen er een claim van duizenden euro’s kwam. Of zij onmiddellijk haar onderzoek wilde staken. Heel heftig, maar Anouk was niet ontdaan. En acht maanden later stond ze als 24-jarige op conferenties niet alleen te vertellen over risico’s bij fisten, maar het ook nog met gebaren voor te doen!’

‘Je hebt het fantastisch gedaan,’ besluit Roel Coutinho, ‘in dit gebied vol taboes.’ Waarna de rector magnificus zich van de aangename plicht kwijt de zeer geleerde vrouwe met de verworven waardigheid geluk te wensen en de bewonderende toehoorders in een eindeloze felicitatierij naar de drankjes drommen.

Het proefschrift van Anouk is digitaal beschikbaar via de Universiteit van Amsterdam. Anouk werkt nu als adviseur infectieziektebestrijding bij het RIVM. Zij stelt richtlijnen op en adviseert over de coördinatie bij uitbraken. Een klein beetje onderzoek, veel beleid en praktijk.

Enkele woorden van Anouk
Nu, een week na de promotie, speelt Anouk Urbanus de film van die dag nog regelmatig voor haar geestesoog af. ‘Dat uur is voorbijgevlogen, maar vóór die tijd, dat wachten.. en dat je al je al die mensen die zaal in ziet komen speciaal voor jou. Als je dacht dat ik ontspannen was, nou dat was echt niet zo. Wat ik een heel bijzonder moment vond, was toen de commissie de zaal in kwam lopen. En die eerste zin van mijn verdediging. Dat je denkt: nu gaat het beginnen. Maar het mooiste moment was denk ik toch wel die laatste zin en de opluchting die daarna kwam. Elke seconde dat je nadenkt over een antwoord, lijkt wel drie minuten, er gaat zoveel door je hoofd heen. Achteraf heb ik wel gedacht: ik had dit moeten zeggen of dát moeten benadrukken, maar ja, dat heb ik eigenlijk altijd. Wat ik wel jammer vond, was dat de nadruk in de verdediging zo kwam te liggen op die kosteneffectiviteit in hoofdstuk 5, uitgerekend het hoofdstuk waar ik het minst zeker over was. Dan heb je zoveel mooie artikelen geschreven en vragen voorbereid… Het zou leuk zijn geweest als ik tenminste één vraag over beleid had gehad. Verder was het fantastisch, die hele dag. Een bevrijding ook. Ik werk sinds eind 2011 bij het RIVM, dus vanaf die tijd tot vorige week heb ik twee banen gehad en dat was wel echt heel pittig. Zelfs in dat bloedhete weekend in augustus zat ik binnen achter mijn laptopje te zweten. Maar ik ben blij met hoe het is gegaan, ik zou het niet anders hebben willen doen.’

Tekst: Yvonne van Osch, opschrift@tip.nl