* Promotie Freke Zuure

Stijlvolle afsluiting van lastig traject

Met de verdediging van haar proefschrift over screening voor hepatitis C, een infectie die mogelijk incognito reist onder risicogroepen verborgen in de algemene bevolking, sloot Freke Zuure een lastig traject van onderzoek af. In stijl.

De promotie vond plaats in Maastricht. Een stad die studenten eet en ademt, want in elk straatje en steegje rond het Vrijhof klinkt Engels, Frans en Duits. De stedelijke universiteit, met de start in 1974 een van de jongste van ons land, heeft aan één vestiging lang niet genoeg. Faculteiten zijn verspreid over een groot aantal markante en veelal historische gebouwen zoals de vroegere Bonnefantenkerk en het voormalig gouvernement. Waar nu aan het einde van een oplopend straatje het bestuursgebouw met de aula gevestigd is, huisden vroeger de Franciscanen in het Tweede Minderbroederklooster. Op 20 maart 2013 verzamelen zich hier rond zestig mensen die dikke plakken winterse neerslag hebben getrotseerd om aanwezig te zijn bij de promotie van Freke Zuure.

Screening
Eenvoudig is het onderwerp van haar studie niet. Alleen al de titel van het proefschrift! Screening for hepatitis C virus infection of individuals at risk hidden among the general population. Hoe leg je dat uit in een kwartiertje? De promovendus ademt in en begint te praten. Hepatitis C virus (hcv) infectie is een virale leverontsteking die, onbehandeld, kan uitmonden in levercirrose en -kanker. De ziekte is nog maar relatief kort bekend en pas sinds 1992 bestaat er een betrouwbare bloedtest voor. Wereldwijd zijn er rond 150 miljoen mensen met hcv, de geschatte prevalentie in Nederland is zo’n 0,22% en de kans op genezing nu tegen 80%. Bekende risicogroepen zijn migranten uit landen waar de ziekte endemisch is, mensen die vóór 1992 bloedproducten toegediend hebben gekregen en hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen. Over hepatitis C bij deze laatstgenoemde groep gaat het ‘zuster’proefschrift van Anouk Urbanus. Het onderzoek van Freke Zuure richtte zich speciaal op mensen bij wie het risico minder aan het daglicht treedt of met taboe omgeven is, zoals mensen die ooit hebben geëxperimenteerd met injecterend druggebruik.

Resultaat
Freke wilde inzicht krijgen in verborgen groepen met hcv. Haar hamvraag was: hoe bereik ik ze? Internet, vertelt de promovendus op nauwelijks bij te houden snelheid, leek daarvoor het beste medium. Ze ontwikkelde een online vragenlijst (www.heptest.nl), zette een publieke mediacampagne op in Amsterdam en Zuid-Limburg en bood via de website een gratis anonieme bloedtest aan. De campagne leverde ruim 40.000 unieke bezoekers op; bijna 10.000 bezoekers vulden de vragenlijst in; 2.500 rapporteerden een risicofactor; 1.500 werden geadviseerd een bloedtest te doen; 420 gaven hier gehoor aan; 19 bleken in aanraking te zijn geweest met het virus en 12 van hen hadden een chronische hcv-infectie. De helft startte met behandeling. Veel werk voor een bescheiden resultaat. Om die reden en omdat migranten in het resultaat sterk ondervertegenwoordigd waren werd een tweede traject opgezet: screening van eerste-generatie migranten uit Egypte woonachtig in en rond Amsterdam. Freke benaderde de doelgroep onder andere via moskeeën. Prevalentie in deze groep bleek 2,4% te zijn. Conclusies, zo vat Freke Zuure inmiddels bijna naar adem happend samen: online testen en informeren heeft toekomst, maar kan beter gecombineerd zijn met andere strategieën zoals een community-benadering en landelijke, periodiek herhaalde campagnes.

Internet
Professor Nanne de Vries, hoogleraar Gezondheidsbevordering aan de Universiteit Maastricht, opent de discussie, maar niet voordat hij Freke heeft gefeliciteerd met de geboorte van haar proefschrift. ‘Er komt nog meer,’ constateert hij met een blik op Freke’s buik, waar je inderdaad niet meer omheen kunt. De hoogleraar verwijst naar het overzicht van de internetprocedure. Van 40.000 bezoekers naar slechts 12 opgespoorde gevallen. Of de onderzoeker niet teleurgesteld was? Freke geeft aan dat zij op meer bezoekers gehoopt had en erkent dat toeleidingsstrategieën daarvoor erg belangrijk zijn. De campagne starten met een laag budget en in slechts twee regio’s was niet ideaal. Aan de andere kant: van degene die begonnen de vragenlijst in te vullen, maakte bijna iedereen dit af. Professor de Vries: ‘Maar slechts 28% van degene die een bloedtest kregen geadviseerd, hebben het formulier geprint en zijn naar het laboratorium gegaan. Dat is toch weinig?’ Eigenlijk niet, vindt Freke, bij een eerder project waarin testen op syfilis werd aangeboden was dit maar 10%. Mensen moeten de noodzaak onderkennen, het formulier printen, een lab zoeken, het zijn best veel stappen. Maar als ik het over moest doen, geeft ze aan, zou ik de website maken in samenspraak met de eindgebruiker, om mogelijke drempels beter in beeld te krijgen.

Strategie
Freke’s tweede opponent is professor Jan Hendrik Richardus, hoogleraar Infectieziekten en Publieke Gezondheid aan het Erasmus MC. Richardus merkt op dat de onderzoeker internet als strategie voor screening heeft gekozen terwijl deze strategie in de door haar uitgevoerde literatuurstudie niet eens genoemd wordt. Dat is waar, geeft Freke toe, maar deze aanvraag was specifiek op internet gericht. De methode bestond al voor het screenen op syfilis en bleek succesvol om een andere risicopopulatie aan te trekken. Daarnaast leek internet een goed middel gezien het stigma dat op hcv rust. Of zij het weer zo zou doen? Er is niet één strategie, benadrukt ze nogmaals. De methode via internet moet zeker worden voortgezet, maar dan wel ondersteund, bijvoorbeeld door flinke landelijke media-aandacht twee weken in het jaar, samenwerking met huisartsen, inschakelen van zelforganisaties, enzovoort.

Risicoselectie
AMC-internist/hepatoloog Henk Reesink complimenteert Freke met haar proefschrift, dat volgens hem zeker als naslagwerk gebruikt zal gaan worden. Hij is echter kritisch over het door Zuure gebruikte onderscheid in haar literatuurstudie over hcv-screeningprojecten tussen ‘integrated’ en ‘nonintegrated’ studies. Integrated, legt Freke uit, betekent in dit geval dat screening werd aangeboden in reeds bestaande zorgverlening zoals van de huisarts, ‘nonintegrated’ studies staan op zichzelf. De promovendus is het met Reesink eens dat het verschil niet relevant is als het gaat om risicoselectie, het zit vooral in de moeite die gedaan wordt om mensen aan te trekken.
De MDL-arts vraagt Freke wat zij vindt van het Amerikaanse voornemen om alle babyboomers te screenen. ‘Ik heb mijn twijfels over birth cohort screening,’ antwoordt Freke zonder een spoor van aarzeling. ‘Als ze allemaal komen, los je het probleem op, maar het probleem is nou juist dat ze niet allemaal komen. Opvallend genoeg laten vaak de mensen met het hoogste risico zich het minst vaak testen.’

Egyptenaren
Professor Roel Coutinho, directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding en hoogleraar Epidemiologie en Infectieziektepreventie aan de Universiteit Utrecht, heeft lovende woorden voor de blijmoedige volharding van Freke na de wat teleurstellende resultaten van haar oorspronkelijke traject. ‘Daarna heb je heel goed laten zien dat je onder Egyptenaren een aanzienlijk deel van de geïnfecteerden op kunt sporen,’ zegt Coutinho. ‘De vraagt rijst daarom bij mij: waarom niet gewoon verder op die weg, en dan met sociale media, op Europees niveau? Dat doen ze met kip ook!’ ‘Een interessante gedachtegang,’ vindt Freke, ‘en het zou misschien goed zijn om de mogelijkheden te onderzoeken, maar afspraken en consensus op Europees niveau zijn daarbij dan wel echt essentieel, anders springen overal verschillende programma’s uit de grond.’ Professor Coutinho aarzelt. Nog een interessante gedachte van hem: ‘Zou het niet gewoon ook zo kunnen zijn dat de prevalentie veel lager is dan we denken?’ Ook Freke acht dit aannemelijk. Probleem is echter, dat betere cijfers moeilijk te vinden zijn.

Veel vlees
Een onverwachte bijdrage komt van Fraukje Mevissen, post-doc onderzoeker aan de faculteit voor Psychologie en Neurowetenschappen van de Universiteit Maastricht. Zij reageert op de tiende stelling in het proefschrift van Freke, ontleend aan Albert Einstein, die zegt dat niets zo goed is voor de menselijke gezondheid en levenskansen als de evolutie naar een vegetarisch dieet. ‘Een gedachte om bij aan te sluiten,’ zegt Mevissen, ‘zeker als je weet hoe wereldomvattend het effect al is als we allemaal één vleesloze dag per week in zouden lassen. Wat zou u denken,’ vraagt ze de promovendus, ‘van een interventie om een vleesarm dieet onder de bevolking te ontwikkelen? Hoe zou u dat aanpakken en kiest u dan ook voor internet?’
‘Een shift van vakgebied,’ oordeelt Freke onverstoorbaar, ‘maar interessant. We zouden moeten kijken welke factoren samenhangen met het eten van veel vlees, weinig vlees en geen vlees. Aangezien eetgedrag in tegenstelling tot testen op hcv in mijn project niet iets eenmaligs is, zou je toch gauw denken aan internet als middel voor coaching. Zulke online interventies zie je bijvoorbeeld ook bij depressie.’

Verborgen populaties
De laatste opponent, professor Christian Hoebe, hoogleraar Infectieziektebestrijding aan de Universiteit Maastricht, keert terug naar het onderwerp. Hij erkent hoe lastig het is verborgen populaties op te sporen met een vaak zo a-symptomatische besmetting als van hcv. ‘Alleen… wat is het nou eigenlijk precies wat we missen?’ Freke Zuure: ‘Dat is juist lastig te zeggen. Ik beveel in mijn onderzoek ook aan om meer te weten te komen over de groep: wie is getest, wie is gediagnosticeerd, wie is al in zorg? Op dit moment is er alleen een meldingsplicht voor acute hepatitits C, dat zou wat mij betreft beter kunnen.’
‘U gooit de regionale campagnes overboord,’ zegt Hoebe, ‘maar er zijn nog wel andere manieren om mensen te benaderen. Bijvoorbeeld screening op basis van bepaalde kenmerken als leeftijd. ‘Jawel,’ antwoordt Freke, ‘ik ben bekend met uw studie waaruit naar voren kwam dat mensen in een bepaalde leeftijdsgroep met een lage sociaal-economische status (ses) een verhoogd risico hebben, maar de vraag blijft ook dan of het lukt hen te motiveren, want lage ses is op zichzelf geen risico voor het oplopen van hcv. Waar ik eerder aan denk is een wijkbenadering, waarbij huisartsen in lage-ses-wijken worden gestimuleerd te screenen.’ ‘En screening op basis van de gemeentelijke basisadministratie?’ wil professor Hoebe weten, tegelijk met de binnenkomst van de pedel, die het voorbijgegane uur aangeeft. ‘Ik kán uw vraag beantwoorden,’ zegt een stralende Freke, ‘maar ik zou het hier graag bij laten.’ De commissie verlaat de zaal en bewonderend stemgezang stijgt op.

Superbee
Vijftien minuten later ontvangt doctor Freke Zuure badend in het flitslicht van vader Zuure van promotor Gerjo Kok het bij haar titel horende certificaat met het grootzegel van de universiteit. Mede-promotor Maria Prins sluit af met enkele persoonlijke woorden. Zij herinnert zich de gedrevenheid van de jonge onderzoeker, spreekt haar trots uit op Freke’s volharding in het taaie traject en op haar hulpvaardigheid naar collega’s toe. ‘In haar dankwoord,’ zegt Prins, ‘spreekt Freke over haar collega’s als bee-people (behulpzame mensen), maar zelf, Freke, ben je een super-bee!’

Het proefschrift van Freke is binnenkort online beschikbaar via de Universiteit Maastricht.

Enkele woorden van Freke
Freke Zuure kijkt met veel plezier terug op de dag dat ze promoveerde, 20 maart 2013. ‘Je denkt dat het iets heel plechtigs is, maar uiteindelijk blijkt het gewoon leuk om met professoren in discussie te gaan,’ zegt ze. ‘Het meest bijzondere vond ik wel dat al die mensen kwamen om erbij te zijn, helemaal naar Maastricht. Dat gaf een warm gevoel. Het wachten in het zogenaamde zweetkamertje, een klein kamertje zonder ramen,met mijn paranimfen voelde heel onwerkelijk. We zaten een beetje te lachen, tot ik de voetstappen hoorde van de pedel en de hele commissie daar achteraan. In Maastricht komen ze je ophalen, anders dan in Amsterdam. En dan begint het. Tja, het praatje. Dat is eigenlijk het enige dat ik anders had willen doen, rustiger. Ik moest zo snel spreken om in die vijftien minuten te blijven dat ik helemaal buiten adem raakte. Achterin de zaal was iemand van de universiteit die had gezegd: als ik ga staan moet je afronden. En dat gebeurde dus, terwijl ik nog niet klaar was. Verder is het allemaal in een soort roes voorbijgegaan. De vragen vond ik niet moeilijk, ik had me op een zwaardere discussie ingesteld, bijvoorbeeld over de risicovragenlijst en de waarde daarvan in de praktijk. Wat me wel opviel was dat iedereen zo geïnteresseerd was in het gebruik van internet. Ook wel logisch misschien, omdat dat een steeds grotere rol zal spelen, ook bij de GGD Amsterdam. Ik ben daar nu bezig met een aantal projecten waaronder hiv-zelftesten met internetbegeleiding. Het ontwikkelen van de website doen we dit keer echt in samenspraak met de eindgebruiker, een leerpunt uit mijn promotieonderzoek. Zo gaat dat altijd: het resultaat voor de publieke gezondheid kan uit één onderzoek nog bescheiden zijn, het is toch een noodzakelijke stap naar een groter resultaat.’

Tekst: Yvonne van Osch, opschrift@tip.nl