* Promotie Gini van Rijckevorsel

Ingetogen presentatie oogst luid applaus

Doen we het goed in de bestrijding van vlekjesziekten, malaria, hepatitis B? Hoe sterk is de wetenschappelijke basis van richtlijnen hiervoor? Waar kan het beter? Gini van Rijckevorsel beantwoordde vele vragen, in haar onderzoek en in de zaal.

Het is 28 maart, maar buiten is van lente nog niets te merken. Hopelijk wel in het hoofd van Gini van Rijckevorsel. Na vele jaren van onderzoek in combinatie met veeleisend artsenwerk voor de afdeling Infectieziekten van de GGD Amsterdam en het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersinfecties (LCR), moet het fijn zijn om uit te kunnen kijken op een tijd met iets meer zon en wind. De hele familie wil getuige zijn van het markeringsmoment, zo lijkt het, want alle van Rijckevorsels zijn aanwezig, met als stralend middelpunt de vader van Gini. Na een herseninfarct zit hij in een rolstoel en praten kan hij niet meer, maar zijn ogen spreken boekdelen. For old, and new oaks, staat voor in het proefschrift.

Vlekjesziekten
In haar promotiestudie onderzocht Gini de academische geldigheid van richtlijnen in infectieziektebestrijding. Het ‘bewijs voor actie’, zoals zij dat omschrijft. In het eerste deel van haar proefschrift gaat het om de richtlijnen van de Landelijke Coördinatie Infectieziekten (LCI) voor waterpokken (varicella-zostervirus), vijfde ziekte (parvovirus B19) en cytomegalie: virale vlekjesziekten die veel voorkomen bij jonge kinderen. Infecties zijn voor kinderen over het algemeen onschuldig, vertelt Gini in het lekenpraatje, maar voor volwassenen met onderliggend lijden en voor zwangere vrouwen kunnen deze wél gevaarlijk zijn. In de algemene bevolking van Nederland is de seroprevalentie van waterpokken heel hoog (bijna iedereen heeft antistoffen door eerdere blootstelling aan het virus). In Amsterdam echter is deze met 94% relatief laag, door grote vertegenwoordiging van Amsterdammers met een Marokkaanse, Turkse, Surinaamse of Antilliaanse achtergrond. Vooral voor kinderopvangmedewerkers met deze achtergrond is er daarom een risico, met name bij een kinderwens. Dit geldt ook bij de vijfde ziekte en cytomegalie. Een van de aanbevelingen uit het proefschrift van Van Rijckevorsel is dan ook om alle medewerkers van kinderdagverblijven te screenen en persoonlijk te adviseren vóór de aanstelling.

Importziekten
Het tweede deel van Gini’s onderzoek gaat in op hepatitis B (HBV) en malaria geïmporteerd door reizigers. Uit analyse van alle tussen 1992 en 2003 gerapporteerde patiënten met acute hepatitis B in Amsterdam bleek een veel lagere geschatte incidentie dan verwacht (4,5/100.000). Het merendeel van de patiënten waren immigranten die vrienden en familie in hun land van herkomst hadden bezocht. Op basis hiervan adviseert het LCR nu om alle immigranten uit HBV-endemische landen te vaccineren. Het advies voor toeristen blijft ongewijzigd: alleen op indicatie. De zeer lage incidentie in deze groep zien we als een bewijs dat het advies goed is, zegt Gini.
Ook in het aantal gevallen van importmalaria is een daling te zien, ondanks een toename van het aantal reizigers naar malariagebieden. Gebruik van malariaprofylaxe verklaart echter maar een deel van de trend, denkt de promovendus. Het aantal reizigers dat zo’n middel neemt is weliswaar toegenomen, maar in sommige groepen nog erg laag. Mogelijk is het risico op malaria in sommige landen kleiner geworden. Migranten uit West-Afrika blijven in ieder geval de groep met het hoogste risico. Gini’s aanbeveling is dan ook nader onderzoek naar achtergronden van trends te doen, met een focus op deze groep.

Soa onder msm
In het laatste deel van haar proefschrift Surveillance studies on infectious diseases: evidence for action beschrijft en analyseert de arts-onderzoeker veranderingen in hepatitis A (HAV), HBV en shigellose (bacillaire dysenterie) bij mannen die seks hebben met mannen (msm) in de Amsterdamse populatie. Het aantal van deze onder msm als soa beschouwde infecties blijkt tamelijk stabiel te blijven ten opzichte van toegenomen infecties met gonorroe en besmettelijke syfilis in dezelfde groep. Een teken dat transmissiedynamiek van de diverse soa onder msm zeer verschillend is. En een mogelijk bewijs, denkt Gini, dat de positieve effecten van het vaccinatieprogramma tegen HBV bij msm de negatieve gevolgen van het toegenomen seksueel risicogedrag onder msm heeft geneutraliseerd. Dit was het praatje. Gini kijkt op en peilt de stemming in de zaal. Of iedereen het begrepen heeft? Waarschijnlijk niet, maar ze heeft het geprobeerd. En zonder haast! Nu is het wachten op de commissie.

Proven!
Professor Frank Cobelens, hoogleraar epidemiologie en armoedegerelateerde ziekten aan AMC-UvA, opent de gedachtewisseling. Hij complimenteert de promovendus met een prachtig proefschrift. Cobelens heeft een vraag in verband met studies naar het gedrag van reizigers die een groot risico berekenden om hepatitis B op te lopen in HBV-endemische landen. ‘Uw data geven een geschatte incidentie aan die drie tot zes keer zo laag is,’ zegt hij. ‘Kan het zijn dat dit een onderschatting is?’ ‘Dat kan,’ antwoordt Gini. ‘Wij hebben gekeken naar acute, klinische gevallen. Mogelijk zijn veel gevallen niet gerapporteerd. Hoe ouder de infectie, hoe duidelijker de symptomen.’
De hoogleraar confronteert Gini met haar uitspraak over het succes van de HBV-vaccinatieprogramma onder ouder wordende msm, die de belangrijkste risicogroep voor HBV blijken te vormen. ‘This is the first time that a targeted HBV vaccination program has been proven to be effective,’ citeert hij. ‘Proven! Ik dacht: die durft! U gaat ervan uit dat de incidentie in de tijd niet is veranderd. Hoe zeker bent u daarvan?’ Van Rijckevorsel: ‘We hebben gekeken naar de continuïteit van data uit geautomatiseerde aangiftes. Verandering is mogelijk, maar wij schatten de kans klein.’

Druk uitoefenen
Tweede opponent is doctor Jim van Steenbergen, epidemioloog en adviseur overdraagbare ziektes bij het RIVM en het LUMC. Van Steenbergen wil ingaan op het onderzoek onder leidsters van kinderdagverblijven. ‘Eigenlijk,’ zo provoceert hij, ‘heeft u het onderzoek van professor Hoebe van Universiteit Maastricht herhaald. Waarom?’ Gini, kalm maar gedecideerd: ‘Niet herhaald. Het toeval wilde dat we gelijktijdig met eenzelfde soort onderzoek zijn gestart. Daarbij verschilde de opzet van beide onderzoeken. Wij hebben de seroprevalentie van virusinfecties onder leidsters van kinderdagverblijven vergeleken met die onder de algemene bevolking, in het onderzoek van professor Hoebe was er een andere controlegroep.’
Van Steenbergen erkent dat dit zo is. ‘Iets anders dan: volgens de bestaande richtlijn zouden risico’s zoals van waterpokken en het parvovirus besproken moeten worden met leidsters van kinderdagverblijven. U moest echter constateren dat geen van de 285 dames die u heeft ondervraagd überhaupt wist wat het parvovirus is. Heeft u enig idee waarom de richtlijn niet wordt nageleefd?’ ‘Ik ben geen beleidsmaker,’ formuleert Van Rijckevorsel voorzichtig, ‘maar mijn boerenverstand zegt dat het te maken heeft met praktische hindernissen. Ik denk dat veel werkgevers van kinderdagverblijven er niet op zijn ingericht om met elke nieuwe medewerker de risico’s door te nemen. Tijdens de interviews die ik zelf met die meisjes heb gedaan, bleek dat ik vaak eerst tien, vijftien minuten bezig was uit te leggen wat ik kwam doen. Dat geeft wel aan hoe moeilijk het zou zijn.’ ‘Is het toch niet uw taak of die van uw opvolgers,’ wil Van Steenbergen weten, ‘ervoor te zorgen dat de richtlijn wél wordt nageleefd?’ ‘Een interessante vraag,’ vindt de onderzoeker. ‘Binnenkort zal vanuit het Sarphati Initiatief een onderzoek beginnen naar de implementatie van deze richtlijnen bij kinderdagverblijven en scholen in de regio Noord-Holland/Flevoland. Dat is misschien een stap.’

Malaria
Volgt professor Martin Grobusch, internist-infectioloog en hoogleraar tropische geneeskunde aan AMC-UvA. Grobusch is kritisch over Gini’s stelling dat surveillance van geïmporteerde malaria weinig zegt over het risico op infectie in malaria-endemische landen. ‘Incidentie schatten op basis van surveillance is inderdaad moeilijk,’ zegt hij, ‘maar wij hebben een methode ontwikkeld die exacter is. Zou het een idee zijn die methode naast de bestaande te gebruiken?’ ‘Als u sentinel surveillance bedoeld waarschijnlijk wel,’ zegt Gini, niet zeker of ze de vraag goed heeft verstaan. ‘Ik denk dat het goed is zoveel mogelijk surveillance- en klinische gegevens te bekijken, zodat we inzicht krijgen ook in de ernst en het verloop van infecties, maar het blijft een probleem dat reizigersstatistieken onvolledig zijn. De berekende incidentie is slechts een benadering, wel te gebruiken voor evaluatie van trends, maar te onbetrouwbaar om als ware incidentie te beschouwen. Schattingen over het aantal reizigers zijn vaak gebaseerd op een heel klein deel van de reizigers, die daarbij onderling ook nog eens heel verschillend zijn. Daarmee creëer je automatisch een bias.’

Beroepsrisico
Terug naar het beroepsrisico op de kinderdagverblijven. Professor Menno de Jong, hoogleraar klinische virologie aan AMC-UvA, stelt verwonderd vast dat de aanbeveling uit het onderzoek van Gini van Rijckevorsel om medewerkers standaard te screenen een stuk verder gaat dan de richtlijnen van de NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde). Gini: ‘Dat klopt.’ ‘Betekent dat dus,’ wil De Jong weten, ‘dat u het niet eens bent met de richtlijn van de KNABNVAB?’ Gini: ‘Die richtlijn gaat vooral uit van bewustzijnsverhoging. Wij denken dat dit heel belangrijk is, maar niet genoeg.’ ‘Goed,’ concludeert professor De Jong, ‘het gaat dus meer om finetuning in dit bewustzijn. Hoe zou een verhoging hiervan kunnen leiden tot daling van het aantal besmettingen en wat is hiervoor het bewijs?’ ‘Dat is niet onderzocht,’ zegt Van Rijckevorsel, ‘maar er zijn recent wel twee onderzoeken gedaan op kinderdagverblijven naar het effect van hygiëne en daaruit bleek dat het bewustzijn tijdens de interventie weliswaar verhoogd is, maar dat dit daarna heel snel wegebt.’ De Jong: ‘Vindt u dan niet dat de richtlijn zou moeten worden aangepast?’ Gini, niet langer in staat zich van een mening te onthouden: ‘Ik denk dat dat goed zou zijn.’

Ondervertegenwoordiging
Tevreden met dit antwoord geeft Menno de Jong het woord aan de laatste opponent, professor Maria Prins, hoogleraar Publieke Gezondheid aan AMC-UvA. Zij heeft vragen bij de methodologie in de studies, waarbij onderzoeksgegevens afkomstig van de Amsterdamse Gezondheidsmonitor (AGM) zijn gebruikt. De AGM is een dwarsdoorsnede-onderzoek van de Amsterdamse volwassen bevolking uitgevoerd door de GGD Amsterdam in 2004, waarbij een gezondheidsinterview en bloedmonsters zijn afgenomen. Om inzicht te krijgen in gezondheid en gedrag heeft de GGD in vijf stadsdelen een willekeurige steekproef getrokken uit de algemene Amsterdamse bevolking en de selectie per mail benaderd voor een face-to-face interview. ‘Ik weet hoe moeilijk het is om mensen te krijgen voor zo’n onderzoek,’ zegt Maria Prins, zelf hoofd Onderzoek Infectieziekten bij de GGD, ‘maar ik vond in deze studie de jonge Marokkanen wel héél erg ondervertegenwoordigd.’ Gini beaamt dat dit zo is. ‘Toch bleek de sample size voldoende; verschillende bevolkingsgroepen zijn bewust oververtegenwoordigd in de steekproef, waarna in de analyse met wegingsfactoren voor leeftijd, geslacht en etniciteit gecorrigeerd is voor deze oversampling. OOok is een non-response onderzoek uitgevoerd.’ Prins is niet helemaal overtuigd. ‘In het onderzoek op kinderdagverblijven zie ik dat de AGM-groepen bij elkaar worden gegooid in. Zelf word ik daar vaak zenuwachtig van. Weet u zeker dat er geen vermenging optreedt?’ Gini: ‘Het is een selectie uit een grote pool dus die kans is erg klein. Wat wel goed zou zijn voor een volgend onderzoek, denk ik, is om een matched case control studie uit te voeren waarbij de controlegroep meer lijkt op de groep die je onderzoekt, in dit geval de leidsters van de kinderdagverblijven.’

Applaus
Alsof het zo is uitgekiend, stampt op dit moment de naar voren gekomen pedel zijn scepter op de grond. Hora est. De commissie trekt zich terug voor beraad. En Gini? Ze staat kaarsrecht overeind, nog even ingetogen als aan het begin van haar verdediging. Naast haar geven de paranimfen bijna licht van ingehouden trots en blijdschap. Even is het in die aanzwellende blijdschap helemaal stil… en dan klinkt applaus, luid applaus, met kreten van bewondering. Een prachtig moment van ontlading. Ze heeft het verdiend, vindt ook Anneke van den Hoek, die Gini als een van de eerste mag feliciteren. Doctor van Rijckevorsel kwam van ver, vertelt het hoofd van de afdeling Infectieziekten van het gelijknamige cluster bij de GGD. In Zambia, een tropenco-schap, waarna de opleiding tot tropendokter volgde , en een driejarige werkperiode in Malawi (deels zonder man, maar ja, die is zeezeiler dus wat wil je). Het Tropencentrum AMC, het LCR. Naar Londen, nota bene voor een master in Publieke Gezondheid voor Ontwikkelingslanden. ‘Ze gebruikte de kennis voor Amsterdam, toch ook een stad in ontwikkeling,’ vertelt Anneke van den Hoek. ‘En toen kwam dokter Van Thiel, die militairen wilde gaan trainen in het onder controle brengen van uitbraken van infectieziekten in oorlogsgebieden. Hoe zouden we dat aanpakken? Gini heeft toen de prachtigste screening bedacht, waarmee ze iedereen, van onwillige kapitein tot contactgestoorde microbioloog, over de streep getrokken heeft.’

Effectiviteit HBV-vaccinatie
Het onderzoek was niet zonder tegenslagen, vertelt Anneke van den Hoek tot slot. Bloedmonsters die te vaak ontdooid bleken te zijn geweest voor een betrouwbare uitslag op waterpokkenprevalentie… het scheelde weer een jaar. Je hebt je overal dapper doorheen geslagen, eindigt ze, maar begin voorlopig alsjeblieft even niet aan een nieuwe opleiding. Promotor Roel Coutinho sluit zich bij deze woorden aan. Hij wil graag nog alle verpleegkundigen die hebben meegewerkt aan het verzamelen van data bedanken en complimenteren. Dit wordt volgens hem soms te weinig gewaardeerd. Tot slot vraagt Coutinho aandacht voor het HBV-onderzoek. ‘Het is een beetje het sluitstuk, maar laten we er even bij stilstaan. Dat met dit onderzoek de effectiviteit van het vaccinatieprogramma voor oudere msm is aangetoond, is fantastisch nieuws.’

Het proefschrift van Gini is digitaal beschikbaar via de Universiteit van Amsterdam.

Enkele woorden van Gini
Gini kijkt met heel veel plezier en warmte terug op de dag van haar promotie. ‘Het is als een intense film waar je in zit, het gaat snel en langzaam tegelijk, niet alleen de verdediging, maar de hele aanloop ernaartoe. Van tevoren, in het zweetkamertje, ben je eigenlijk constant bezig met het controleren van je zenuwen. Aankleden, haren kammen, goed ademen. Wat ik niet verwacht had, was dat mijn paranimfen daarbij zo belangrijk waren (een vriendin uit haar middelbare schooltijd en een vriendin uit haar tijd in Londen). Ik had echt heel veel aan hun steun en aanwezigheid. De verdediging zelf ging meer automatisch. Je moet je concentreren om de vragen te begrijpen en een antwoord te formuleren. Er waren geen vragen waarop ik niet had geanticipeerd, het was bij enkele van de opponenten alleen wat moeilijk te achterhalen wat ze nou precies wilden weten. Je weet natuurlijk alle antwoorden ook heel goed, het gaat er soms meer om hoe je ze compact en begrijpelijk overbrengt. Zo’n vraag over een wiskundig model bijvoorbeeld… ik zeg wel eens dat wiskundige modellen net een vorm van abstracte kunst zijn: je ziet alleen het eindresultaat. Achteraf was ik toch heel tevreden, nee, ik geloof niet dat ik iets anders had willen doen. ’s Avonds een knalfeest, ook met iedereen die er overdag niet bij kon zijn. Nee, het was helemaal goed.’

Tekst: Yvonne van Osch, opschrift@tip.nl