* Promotie Marieke Hartman

Kritische vragen in vrolijke sfeer

Lonen etnisch specifieke interventies bij overgewicht onder jonge moeders? Op onderzoek naar deze vraag promoveerde 21 februari Marieke Hartman. Opponenten waren vol lof, maar maakten het Hartman nog best lastig.

Een waterkoude donderdag tegen het middaguur. De Agnietenkapel, middeleeuwse bakermat van de Universiteit van Amsterdam, stroomt voller en voller, zelfs de houten met leer beklede klapstoelen langs de wanden raken bezet. Vooral veel vrouwen van rond de dertig, een flink aantal zichtbaar zwanger. De vader van de promovendus beweegt soepel door de zaal met een camera, moeder wacht vol verwachting af. Een waardig maar ook vrolijk decor voor de promotie van onderzoeker Marieke Hartman. Marieke verdedigt deze middag haar proefschrift met de titel ‘Health promotion for a multiethnic population – the case of weight-gain prevention among a multiethnic population of mothers living in Amsterdam South-East.’

Beweegprogramma’s
Risicofactoren voor ziekten als diabetes, hart- en vaatziekten en overgewicht, licht de promovendus voorafgaand aan de plechtigheid het onderwerp van haar onderzoek toe, blijken ongelijk verdeeld tussen diverse etnische groepen in Amsterdam. Niet-westerse migrantenvrouwen zijn vaker te dik dan westerse seksegenoten. Belangrijke oorzaken zijn voeding en leefstijl, die weer kunnen samenhangen met achtergrond en cultuur.
De GGD ontwikkelt interventies om overgewicht terug te dringen bijvoorbeeld in de vorm van beweegprogramma’s. Deze passen echter niet als vanzelfsprekend bij de héle doelgroep, geeft Marieke aan. Een bedekte moslima zal zich bijvoorbeeld minder snel op haar gemak voelen in een sportklas met schaars geklede vrouwen en mannen. Is het nodig, luidde daarom haar onderzoeksvraag, om beweegprogramma’s aan te passen aan de karakteristieken en eisen van specifieke etnische groepen?

Werven
Nee, was de conclusie uit haar pilot onder jonge Surinaamse, Antilliaanse en Ghanese moeders in Amsterdam Zuidoost. Bewijs voor de noodzaak is niet gevonden. Samen met organisaties uit Amsterdam Zuidoost nodigde Marieke moeders uit voor het programma Big Move mama, een aanpassing van het succesvolle Big Move! Uiteindelijk namen 30 moeders deel uit alledrie de groepen. De mix gaf geen problemen, beheersing van het Nederlands bleek ondergeschikt, het plezier overheerste. Juist dat plezier bleek het meest te motiveren.
Een meer relevante vraag leek daarom: wat zorgt ervoor dat vrouwen deelnemen aan beweegprogramma’s? In de wijze van werven schuilen belangrijke sleutels. Zo bleek het inschakelen van bestaande netwerken zoals kerken goed te werken bij Ghanese vrouwen, die vaak een hechte gemeenschap vormen, maar niet bij Surinaamse en Antilliaanse vrouwen waar dat minder het geval is. En leiders van wijkorganisaties wilden wel het beweegprogramma promoten maar bleken toch de voorkeur te geven aan de GGD in de rol van informatieverstrekker. Uit de doelgroep zelf kwam het voorstel dat zij, de leiders uit de doelgroep, Marieke zouden introduceren, waarna deze over het programma zou vertellen. Een kansrijk gebleken werkwijze, concludeert Marieke, die hopelijk ook op andere interventies toepasbaar blijkt te zijn.

Tailoring
Tot zover de introductie. Dan treedt de pedel met zijn scepter binnen om de promotiecommissie aan te kondigen, allen staan op en gaan weer zitten, de verdediging begint. Professor Nanne de Vries, hoogleraar Gezondheidsbevordering aan de Universiteit Maastricht, brengt als eerste de complimenten aan de promovendus over, vooral voor de keuze van haar maatschappelijk zo relevante onderwerp. De Vries kreeg echt hoop bij de woorden Big Move mama, bekent hij.
Het punt van bredere toepasbaarheid van de werkwijze bij andere interventies zoals rond hiv en soa vindt hij echter wat onderbelicht. Een korte discussie volgt. De Vries stelt ook dat Hartman, door direct coaches bij de werving in te schakelen, stappen overslaat tussen determinant en beïnvloedingsstrategie. Tot slot vraagt hij zich af of tailoring in deze doelgroep niet beter werkt dan targeting, dus persoonsbenadering in plaats van groepsbenadering.

Eén oplossing
De spreiding binnen de groepen is erg groot, vindt ook de tweede opponent, professor Maria Koelen, hoogleraar Gezondheid en Maatschappij aan de Wageningen Universiteit. Zij heeft zelf de indruk dat het bij overgewicht niet zozeer gaat om etniciteit als wel om een gemeenschappelijk gevoeld probleem dat mogelijk om één oplossing vraagt. Marieke houdt staande dat determinanten en beïnvloedingskanalen desondanks kunnen verschillen. Op de vraag wat de controlegroep zou zijn bij een eventueel grootschalig gerandomiseerd onderzoek naar motivatie voor beweegprogramma’s noemt zij voor wat betreft werving de huisarts of organisaties in de wijk. Beide zijn het eens dat randomisatie op individueel niveau niet de aanbeveling verdient.

Open blik
Professor Hein Raat, hoogleraar Moderne Jeugdgezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, kent Marieke nog uit haar tijd als onderzoeksassistent aan het Erasmus. Of haar open blik stamt uit Rotterdam? Raat vindt het bijzonder dat Hartman kwalitatief en kwantitatief onderzoek combineert, iets waartoe de academische werkplaats zich natuurlijk wel bij uitstek leent. Raat miste de onderbouwing van de qualitative trial waarmee hij in hoofdstuk 7 ‘lekker was gemaakt’. Hij vraagt zich af of de uitkomsten van het onderzoek wel aansluiten op de onderzoeksvraag.

Etnos
Professor Ria Reis, hoogleraar Medische antropologie aan LUMC-Universiteit Leiden en AMC-UvA, spreekt de promovendus evenals de vorige sprekers aan op categorisering naar achtergrond. Het is iets, zegt zij, dat bij antropologen snel wat weerstand oproept. Een mens is ten slotte veel meer dan zijn achtergrond en de overeenkomsten, bijvoorbeeld tussen Surinaamse en Ghanese vrouwen, kunnen groter zijn dan de verschillen. Je moet ergens beginnen, verdedigt Hartman dan. ‘Maar u heeft gelijk dat je in relatie tot communicatiekanalen mogelijk beter kunt kijken naar bijvoorbeeld de mate van integratie, het taalniveau en de zelfredzaamheid van de doelgroep.’ ‘Mijn vervolgstap,’ reageert professor Reis, ‘zou zijn te kijken naar de definitie van etnos, omdat we anders onszelf gaan herhalen en nooit verder komen.’

Angst
Een onverwacht serieuze kritische noot. Ook professor Hanneke de Haes, hoogleraar Medische psychologie aan AMC-UvA, maakt het Marieke niet makkelijk. Zij haalt hoofdstuk 4 van het proefschrift aan, waarin angst tijdens zwangerschap wordt genoemd als belangrijke determinant voor gewichtsveranderingen. ‘U zegt daar verder niets over,’ zegt De Haes.
Tot nu toe heeft Marieke alle vragen met bijna luchtige bravoure beantwoord. ‘Nee,’ geeft ze nu, toch wat overrompeld, toe. ‘We zeggen daar niets over.’ Stilte. ‘Toch niet zó open ernaar gekeken misschien?’ oppert ze dan zelf.
‘Als angst een belangrijke predictor is,’ denkt professor de Haes, ‘zou je daaraan iets kunnen doen. De vraag is: hoe specifiek moet je zijn? De discussie over tailoring en targeting zou kunnen wijzen op een gebrek aan theorie hierover. Wat zou uw proefschrift kunnen bijdragen aan die theorie in termen van generaliseerbaarheid?’ Weer zo’n vraag! Dan piept de deur. De man met de scepter komt naar voren, hij stampt ermee op de grond. ‘Hora est!’ klinkt het. Je ziet Marieke van binnen juichen. ‘Saved by the bell.’

De plechtigheid van het overhandigen van de bul wordt voltrokken door professor Karien Stronks van AMC-UvA die Marieke samen met professor Arnoud Verhoeff van de GGD Amsterdam als promotor heeft bijgestaan. Hierna sluit co-promotor Vera Nierkens af met vriendschappelijke en lovende woorden voor doctor Marieke Hartman, van wie vooral het doorzettingsvermogen, de kunst te relativeren en de humor bewondering oogst. Marieke Hartman is twee dagen na haar promotie vertrokken voor een postdoconderzoek van een jaar in Houston, Texas. Het proefschrift van Marieke is digitaal beschikbaar via de Universiteit van Amsterdam.

Bericht uit Houston
Marieke laat weten dat ze met veel plezier terugkijkt op haar promotie. ‘De verdediging,’ schrijft ze, ‘was veel leuker om te doen dan ik had verwacht. Er was maar één vraag die me echt verraste ook gezien het kader van mijn onderzoek: die van professor de Haes over zwangerschapsangst. Het werd toen wel spannend. Mensen die erbij waren hebben achteraf allemaal enthousiast gereageerd. Ze vonden het vooral leuk dat ik zo mezelf bleef. Een veel gehoorde reactie was ook “Fijn dat je gewoon zei als je het niet wist”. Voor mijzelf waren dat toch niet de beste momenten.’In Houston helpt Marieke mee met het ontwikkelen van een internet-decision tool waarmee gezondheidsbevorderaars makkelijker effectief bewezen programma’s voor kankerpreventie kunnen vinden, kiezen en aanpassen aan hun doelgroep binnen een eventuele locale context. Marieke: ‘Doordat veel interventies in een gecontroleerde, klinische setting zijn onderzocht bij merendeels hogeropgeleide mensen sluiten deze soms slecht aan bij doelgroepen die er het meest baat bij hebben. Een duidelijke link met mijn proefschrift dus.’
‘Van de universiteit van Texas kan ik zeggen dat hij erg groot is en verspreid zit over verschillende steden zoals Austin en Dallas. Daardoor zijn er veel samenwerkingsmogelijkheden. In ons onderzoek wordt ook samengewerkt met Canada en 12 Staten van de Verenigde Staten. Het wordt dus echt een enorm project, groter dan in Nederland ooit mogelijk zou zijn. Wat je verder door je collega-postdocs al snel duidelijk wordt gemaakt is dat alles hier kan op het gebied van onderzoek, maar dat je er wel zelf achteraan moet zitten en er hard voor moet werken! Ik ben benieuwd.’

Tekst: Yvonne van Osch, opschrift@tip.nl