* Symposium 24 januari 2013

Verslag symposium “Preventief Verbinden: Meer Gezondheid voor je Geld”

In de geest van Sarphati
Gezond leven. Velen van ons weten hoe het moet. Hoe zorgen de profs dat iedereen het doet? Waar vinden wetenschap, praktijk en beleid elkaar als het om gezondheid gaat? Een middag in het Amsterdamse Trippenhuis leverde boeiende ideeën op.

Nu gaat het erom, die ideeën te verzilveren. Dat zal niet makkelijk zijn in de realiteit van de publieke gezondheidszorg van vandaag. Een realiteit die grote successen kent, maar ook grote groepen te dikke kinderen, bandeloze pubers en mensen die nergens meer een gat in zien. Voor sommigen is er alleen een werkelijkheid van ontberingen. Precies waar Samuel Sarphati (1813-1866) zich al ernstig om bekommerde. Hij stond bekend als armendokter in het 19de-eeuwse Amsterdam, waar een flink deel van de bevolking in barre smerigheid leefde. Sarphati keek niet toe maar handelde. Met initiatieven als de productie van goedkope broden en de aanleg van abattoirs realiseerde hij enorme verbeteringen voor de leefomstandigheden van zijn stadgenoten.

Riolering
Om die reden, zo opent de Amsterdamse GGD-directeur Han Fennema het symposium in een stampvolle zaal, is de naam Sarphati Initiatief gekozen als nieuwe naam voor de Academische Werkplaats Publieke Gezondheid Regio Noord-Holland en Flevoland. ‘Het zijn vaak basale dingen die grote veranderingen brengen,’ sluit zorgwethouder Eric van der Burg aan. ‘Nog niet zo heel lang geleden werd in onze stad onbekommerd op de grachten geloosd. Opeenvolgende cholera-epidemieën hebben zelfs in de 19de eeuw nog duizenden levens gekost. De aanleg van riolering was een prachtig voorbeeld van preventieve gezondheidszorg.’
‘Het domein van die preventieve gezondheidszorg is breed,’ schetst Van der Burg. ‘Het betekent niet alleen waarschuwen tegen de gevaren van roken, drinken en drugs. Het gaat ook om veilige straten, speelveldjes, ruimte om te voetballen en te fietsen. De allerbeste preventie,’ vindt hij, ‘is opleiding. Bewustzijn. Weten wat een gezonde leefstijl betekent.’ Wat Van der Burg in zijn ambt het meest heeft geschokt, is de perinatale sterfte in Zuidoost, het stadsdeel waar hij zelf woont. ‘De kans dat een kind sterft kort voor of na de geboorte is hier ruim twee keer zo hoog als gemiddeld in ons land. Zuidoost is een verscholen hoek, klaarblijkelijk. Dat mogen we niet accepteren!’

Valorisatie
Onderzoek dus. Uitgevoerd door GGD’en en leerinstellingen. Interventies. Contact tussen onderzoekers, beleidsmakers, praktijkmensen en bestuurders. Dat is het fort van de academische werkplaats. Marcel Levi is bestuursvoorzitter van het AMC en decaan van de faculteit geneeskunde aan de UvA. Hij onderstreept in zijn betoog het belang van valorisatie: nieuw ontwikkelde technologie en kennis moet ten gunste komen van de maatschappij. Wetenschappelijk ondernemen is prima, zolang het maar waarde toevoegt voor ons allemaal. Science for society. Levi haalt het voorbeeld aan van Rudolph Virchow, patholoog in 19de-eeuws Duitsland. De Pruisische regering vroeg Virchow in 1843 de oorzaken te onderzoeken van tyfusepidemieën in Silezische mijnwerkersdorpen, een plaag voor de economie ter plaatse. Tot schrik van de politiek concludeerde Virchow dat de ziekte vooral het gevolg was van povere sociaal-economische omstandigheden. Hij pleitte op medische gronden voor beter onderwijs, meer sociale zekerheid en een nivellerend belastingsysteem. ‘Sarphati was onze eigen Virchow,’ zegt Levi, ‘heel oplossingsgericht. Wel jammer trouwens dat Virchow voor zijn aanbevelingen werd ontslagen aan de universiteit. En… ook jammer dat zoiets nu niet meer kan!’

Impasse
Levi, gepromoveerd op het mechanisme van bloedstolling, is verklaard voorstander van durf om te confronteren in de medische zorg. ‘Je zou als arts patiënten niet moeten doorbehandelen wanneer je weet dat het weinig winst maar vooral veel ellende geeft,’ betoogde hij in diverse interviews. ‘Helaas zijn dokters in het geven van die boodschap niet altijd even goed.’
Impopulaire boodschappen zijn soms hard nodig, vindt ook spreker Karien Stronks, hoogleraar Sociale Geneeskunde van AMC/UvA. ‘Een aanmerkelijk aandeel van de gezondheidsverschillen tussen hoger- en lageropgeleiden komt op het conto van roken. De politiek wil niet met het vingertje wijzen. Maar wat is dan de oplossing?’ Stronks vindt dat Nederland op het gebied van gezondheidsverschillen onder de voorgaande kabinetten in een impasse is geraakt. Tussen universitair geschoolden en mensen met alleen basisschool is het verschil in levensverwachting zeker zeven jaar. Daarbij ervaren laaggeschoolden tot twintig jaar eerder gezondheidsproblemen dan hooggeschoolden. Gedragsgerelateerde determinanten verklaren 50% van die verschillen: weinig bewegen, veel roken en slecht eten zorgen voor hoge bloeddruk, overgewicht en hartklachten. Aan de andere kant dragen een ongezonde leefomgeving en een lage sociale positie bij aan stress die de ongezonde leefstijl in stand houdt; het grijpt in elkaar. ‘Ongezondheid,’ vindt Stronks, is géén vrije keuze, mensen zijn erin gevangen. De overheid moet daarom durven optreden, ja, op het gevaar van betutteling af.’

Anti-rookbeleid
‘Zo ver zijn we nog niet,’ realiseert zij zich. ‘Het vraagt een normatief debat en een nieuwe mindset. In de politiek lijkt het nu te gaan om gelijkheid: die geeft geen legitimatie aan discriminerend beleid. Wat raar is, is dat we inkomensverschillen wél accepteren.’
‘Opleiding is zeker belangrijk,’ vindt Stronks, ‘maar een hoge opleiding is niet voor iedereen weggelegd. Verschillen zullen er altijd zijn. Het betekent gewoon dat we eruit moeten halen wat erin zit.’ Dat minder verschil realiseerbaar is, is volgens de hoogleraar in Zweden gebleken. De manier: meer middelen, selectieve inzet, een krachtig anti-rookbeleid.
Karien Stronks is de eerste spreker in de sessie over gezondheidsverschillen, parallel aan die over seksuele gezondheid elders in het gebouw. Tweede spreker is onderzoeker Mariël Droomers, een van de projectleiders van URBAN40. Dit project, een samenwerking van AMC, Universiteit van Amsterdam, Universiteit Maastricht en RIVM, onderzoekt het effect van interventies op de gezondheid van mensen in de veertig zogenaamde aandachtswijken (krachtwijken, Vogelaarwijken). De resultaten zijn nog wat diffuus. Zo blijken mensen vaker te gaan wandelen in wijken waar intensief in de buurtomgeving wordt geïnvesteerd. De vraag of er een direct causaal verband is, is daarmee echter nog niet beantwoord.
Uit de zaal komt een vraag over de Amersfoortse wijk Kruiskamp. Deze wijk blijkt als enige de status aandachtswijk ontgroeid. Hoe zou dat komen? De officiële lezing, van toenmalig minister Spies op internet, is dat de leefbaarheid in Kruiskamp is verbeterd door maatregelen op wonen en veiligheid waarover bewoners hebben meegedacht. In de wandelgangen is ook gehoord dat een modern nieuw woonblok de gemiddelde sociaal-economische status van Kruiskamp heeft opgekrikt. De mentaliteit van de mensen verandert heus niet hoor, is de toon van cynici op internetfora.

Depressie
Een onderzoek geeft nooit op alle vragen antwoord. En genuanceerde, op papier met vele voetnoten omklede resultaten van jarenlange studie in een flitspresentatie van enkele minuten naar voren brengen, is best een kunst, zo merkt ook onderzoeker Thijs Fassaert. Fassaert promoveerde onlangs op onderzoek naar de toegankelijkheid van geestelijke gezondheidszorg voor allochtone groepen. De conclusie: die is redelijk goed, er is weinig verschil met andere groepen. Dus? hoor je de zaal bijna denken. ‘Wat het concreet betekent voor Amsterdam,’ zegt Fassaert, ‘is dat de resultaten zijn meegenomen in het intercultureel addendum bij de multidisciplinaire richtlijn voor behandeling van depressie.’ Het klinkt misschien niet flitsend, toch stáát het resultaat. Het heeft een hardnekkige aanname over zorg aan allochtone groepen onderuit gehaald en is nu een rijke bron voor nieuw onderzoek rond depressie.
Tobias van Dijk onderzocht de relatie tussen waargenomen discriminatie en depressie onder Turkse en Marokkaanse Amsterdammers. ‘Traditionele risicofactoren verklaren maar een deel van de verschillen met autochtone Amsterdammers,’ vertelt hij. ‘Er zijn aanwijzingen dat discriminatie, bijvoorbeeld in uitgaansgelegenheden, op straat door politie, op school of op het werk, leidt tot stress, die zoals bekend een samenhang met depressie heeft. Deze studie kijkt naar de samenhang,’ benadrukt Van Dijk. ‘Ik doe geen uitspraken over causaliteit.’

Perinatale sterfte
Hoe weet je nou ooit wat waardoor komt? Grote voorzichtigheid met conclusies is inherent aan wetenschappelijk onderzoek. Studies zijn vaak maar schakels: nieuwe antwoorden brengen altijd nieuwe vragen voort. Maar het kan ook heel praktisch. Anne Annegarn, werkzaam bij 1e Lijn Amsterdam, onderzocht in een pilot het effect van een twee uur durende groepsvoorlichting op de leefstijl van zwangere vrouwen. De achtergrond is de perinatale sterfte waar zorgwethouder Van der Burg al over sprak. In stadsdeel Zuidoost sterft 21‰ van de kinderen kort voor of na de geboorte, in Slotervaart en Zeeburg 14‰. Dat is veel, want landelijk is de perinatale sterfte 9,9‰.
De voorlichting was gericht op laagopgeleide vrouwen in verwachting van hun eerste kind. Anne Annegarn, die zestien jaar verloskundigenervaring meenam, werkte in haar onderzoek samen met GGD en AMC. Uit het onderzoek bleek dat vrouwen die naar de groepsvoorlichting zijn geweest, zich vaker aanmelden voor de zwangerschapscursus dan vrouwen uit de controlegroep. Ook zijn er in deze groep minder vrouwen die te weinig aankomen tijdens de zwangerschap. Veel vrouwen blijken streng te lijnen als ze in verwachting zijn, terwijl gezond eten belangrijker is dan een ideaal gewicht. Uit het onderzoek blijkt verder, dat 80% van de doelgroep met de voorlichting bereikt wordt. Bij de resterende 20% gaat het om vrouwen die geen Nederlands spreken. Voor hen start in Amsterdam West begin dit jaar een pilot met allochtone zorgconsulenten.

Call
Een mooi voorbeeld van kortlopend onderzoek met een duidelijke vraag vanuit de praktijk en een duidelijk antwoord vóór de praktijk. Precies het soort onderzoek waarvoor het Sarphati Initiatief het komende jaar enkele budgetten van € 30.000 beschikbaar stelt, zo laten Johan Osté en Freke Zuure van de GGD Amsterdam in de afzonderlijke zalen weten. De zogenaamde klein-maar-fijn onderzoeken moeten betrekking hebben op relevante actuele onderwerpen voor de publieke gezondheidszorg en ze moeten binnen een half jaar kunnen worden afgerond. Aanvragen kunnen tot 8 maart 2013 worden ingediend. (Klik hier voor een nauwkeurige omschrijving.)
Of er misschien al klinkende voorstellen zijn voor klein-maar-fijn onderzoek? In de pauze is er een rumoerige uitwisseling van indrukken en ideeën. Deelnemers aan het symposium zijn, behalve een kleinere groep van onder andere AMC, RIVM en Achmea, vooral GGD’ers en vertegenwoordigers van medisch-maatschappelijke organisaties uit een groot deel van het land. Allemaal mensen die in hun dagelijks werk aanlopen tegen dezelfde twee prangende vragen: hoe bereik je je doelgroep met de middelen die je hebt en hoe geef je samenwerking met meerdere partijen duurzaam vorm?
Het woord wijkaanpak zoemt overal rond. Participatie. De inzet van buurtbewoners en vrijwilligers. En een andere benadering van de doelgroep. Niet corrigerend toespreken, bijvoorbeeld, als kinderen niet ontbijten, maar zorgen dat er op scholen een ontbijtzaal is met wifi, zodat leerlingen kunnen ontbijten én muziekbestanden kunnen downloaden, wat ze in plaats van ontbijten vaak doen. Een voorbeeld uit Rotterdam, aangehaald door een beleidsmedewerker van de gemeente Heerhugowaard.

Meebewegen
Meebewegen, is het idee. Bestraffen werkt niet. Aan een van de tafeltjes in de foyer, vertelt Rianne Wesenbeek van de Universiteit Maastricht tijdens de netwerksessie halverwege de middag, hoe in haar stad gekozen wordt voor duidelijke extra inzet in risicobuurten als het gaat om geestelijke gezondheid. Organisaties willen bewoners bereiken en vertrouwen opbouwen door hen te betrekken bij het maken van kleine docudrama’s. De grote kwestie voor haar: hoe breng je constructieve samenwerking tot stand tussen GGD en GGZ. En hoe hou je deze gaande?
Eline Dekker van de GGD Rivierenland vertelt dat er in haar regio veel kennis over wijkaanpak is maar de problematiek in de wijken van steden als Culemborg, Zaltbommel en Tiel eigenlijk te kleinschalig is om er interventies voor te ontwikkelen. Een voor Amsterdammers ondenkbaar probleem.
Sara le Cointre, trainee bij de gemeente Haarlem, stelt vast dat het bij het maken van integraal beleid op gezondheid weleens ontbreekt aan wetenschappelijke data over het gedrag van mensen. Dit in antwoord op de vraag van netwerkleider Stephan Cremer wat het Sarphati Initiatief voor haar werk zou kunnen betekenen. Er wordt druk over en weer geïnformeerd, pennen krassen, de tijd is te kort.

Huisarts en seks
‘Wat moet de huisarts nog met de fysieke kant van de gezondheidszorg?’ Jan van Bergen van AMC/Soa Aids Nederland neemt na de pauze het woord in een van de statige oude zalen van het Trippenhuis in de parallelle sessie over seksuele gezondheid. ‘Patiënten kunnen er op internet toch alles over vinden? Huisartsen zien vooral de achterkant, waar ook seksgerelateerde problemen spelen. Erectie- en ejaculatieproblemen, angsten, misbruik, soa. Toch blijken huisartsen er maar in 5% van de gevallen naar te vragen vóór de patiënt met de deurklink in de hand staat. Terwijl 83% van de mensen aangeeft geen bezwaar te hebben erover te praten. Dat zijn gemiste kansen,’ vindt Van Bergen.
‘Een ander cijfer: slechts 12 tot 40% van de mensen geniet maar van seks. Waarom niet meer?’ Soa Aids Nederland stimuleert meer aandacht voor het onderwerp, ook in het onderwijs, en een actievere rol voor huisartsen. Van Bergen, die vorig jaar werd benoemd tot bijzonder hoogleraar Hiv en Soa in de eerste lijn aan AMC/UvA, pleit er ook voor preventie en gewone gezondheidszorg meer te verbinden. ‘Er komen veel Afrikanen met hypertensie naar spreekuren,’ illustreert hij. ‘Maar soa-infectie en -reïnfectie komt in hun gemeenschap ook veel voor. Zou het niet voor de hand liggen om meteen een soa-test te doen?’ Een huisarts in de zaal geeft aan dat veel van zijn vakgenoten het eng vinden om erover te beginnen. Jan van Bergen: ‘Dat is het probleem.’

Community-benadering
Seks en problemen met seks bespreekbaar maken. Dat is ook de inzet van spreker Juan Walter. Als gezondheidsbevorderaar van de GGD Amsterdam werkt Walter volgens de community-benadering. Hij zoekt via sleutelfiguren contact met bestaande religieuze of culturele netwerken, om een veilige bedding te creëren voor preventieve activiteiten. De GGD stelt geld aan de zelforganisaties beschikbaar voor deze activiteiten in de eigen gemeenschap. Dat kan bijvoorbeeld zijn voorlichting in de vorm van een toneelstuk of een groepsgesprek in de kerk. Walter: ‘Uit de procesevaluatie blijkt dat deze benadering bijdraagt aan een groter bewustzijn rond seks en het verminderen van taboes bijvoorbeeld rond anti-conceptie of het doen van een soa-test. Een knelpunt is wel dat wij soms echt anders denken dan sommige leiders,’ bekent hij. ‘De vraag is dan waar feiten overgaan in een cultuurspecifieke of religieuze aanname en in hoeverre je daarover in discussie kunt gaan.’
Nienke Blokker en Louisien Veerman van de GGD Flevoland hebben in hun werk dezelfde ervaring. Goedbezochte activiteiten die zij steunden waren onder andere een clip over ongeplande zwangerschap, een theatervoorstelling, bijeenkomsten met leerlingen en ouders samen en een praatgroep van moslimmeisjes. Lacunes bij de zelforganisaties zagen zij ook. ‘Mensen zijn vaak onervaren. Ze weten niet altijd waar ze met een hulpvraag naartoe moeten. En de boodschap neutraal houden is soms te moeilijk, bijvoorbeeld wanneer het over abortus gaat.’ Net als in Amsterdam stimuleert de GGD Flevoland samenwerking van de organisaties onderling. Zo ontstaat hopelijk voldoende basis om ook zonder GGD-ondersteuning verder te kunnen. ‘Want dat is natuurlijk altijd wat lastig,’ zegt Nienke Blokker eerlijk. ‘Het vervolg.’

Internetondersteuning
Wat komt erna? Dat is een vraag die veel onderzoekers bij tijden wat ongemakkelijk zal maken. Titia Heijman ongetwijfeld ook. Als onderzoeker van de GGD Amsterdam ontwikkelde zij internetondersteuning voor mannen die seks hebben met mannen (msm) die recent zijn gediagnosticeerd met hiv. Waarom dat nodig is? ‘Wat we observeerden in onderzoek,’ zegt Heijman, ‘ is dat onbeschermde anale seks in het eerste jaar na de diagnose sterk afneemt, maar daarna weer omhoogschiet. De beschikbaarheid van effectieve hiv-therapie speelt een grote rol, mannen voelen zich beschermd. Ten onrechte, want andere soa kunnen ook gevaarlijk zijn. Wij wilden weten wat precies de barrières zijn voor veilige seks.’ Kwalitatief onderzoek was de basis voor de ontwikkelde website die binnenkort gelanceerd wordt. ‘Op deze site stellen we eerst een aantal vragen om vervolgens ondersteuning en advies op maat te kunnen geven Tegelijkertijd geven we informatie, bijvoorbeeld over contact met behandelcentra.’
De interactie omvat chats met hiv-consulenten. ‘Maar als je niet schrijven kan?’ vraagt Juan Walter. ‘Dan is het problematisch,’ geeft Titia toe. ‘Er blijven altijd drempels.’ Jan van Bergen wil weten of zo’n website ook voor andere doelgroepen ontwikkeld kan worden. ‘Ja hoor,’ zegt Titia. ‘Geef me het geld en ik ga aan de slag.’

Screening
Geld. Wat kost het als je het doet en wat kost het als je het niet doet? Een afweging van rendement die ook de onderzoeksvraag van Rianne Vriend domineerde. De onderzoeker van RIVM/AMC keek naar de kosteneffectiviteit van routinematige soa-screening bij msm met hiv in zorg. De uitkomst is vrij duidelijk. Bij twee keer screenen per jaar voorkom je aanzienlijk meer soa dan bij één keer screenen, maar niet zo veel dat je van kosteneffectiviteit kunt spreken. Bij één keer screenen per jaar waarschijnlijk wel. Kosten worden met name bespaard doordat een soa-consult tegen een lagere prijs kan worden uitgevoerd wanneer dit gecombineerd wordt met een regulier hiv-consult. De aanbeveling aan VWS is dan ook om msm met hiv jaarlijks op andere soa te testen. Uit de zaal komt de vraag aan infectieziektespecialist Suzanne Geerlings van het AMC hoe het dan is op dit moment. Geerlings: ‘Een pijnlijke vraag. De soa-poli van het AMC is wegbezuinigd.’

Conclusies
Inderdaad pijnlijk. Pilots, projecten en onderzoeken kunnen nog zo succesvol zijn en nog zo goed onderbouwd, er is geen garantie op een vruchtbare voortgang. Wetenschappers die verder vooruit wilden kijken, vonden vaak de politiek op hun pad; veel goede initiatieven zijn in de loop van de jaren gesmoord of afgebogen door bestuurlijke tegenwind of een veranderd economisch tij. Ook bij de GGD zijn hiv- en soa-zorg nog niet geïntegreerd.
Misschien hoort frustratie van niet te verzilveren moeite bij het vak. De deelnemers lijken in ieder geval eerder gesterkt dan ontmoedigd. Het zijn dan ook duidelijke aanbevelingen die zijn gedeeld. Opleiden en nog eens opleiden. Gezondheid breed zien (integraal beleid). Science for society, kennis moet de mensen dienen, niet de commercie. Durven confronteren, het debat aangaan, niet bang zijn voor betutteling. Selectieve inzet. Meebewegen met de doelgroep, de buurt betrekken, communities creëren! Preventie en gezondheidszorg meer combineren, meer gebruiken wat er is. Zoals het geweldige netwerk van dit Sarphati Initiatief.

Verslag geschreven door Yvonne van Osch, opschrift@tip.nl

Dit verslag gaat in op de bijdragen over gezondheidsverschillen vóór de pauze en die over seksuele gezondheid ná de pauze. U kunt hier de powerpointpresentaties van alle bijdragen inzien, dus ook de bijdragen die niet voorkomen in dit verslag.

Evaluatie van het symposium
Uit de teruggestuurde evaluatieformulieren (39 van 126) bleek het symposium met een gemiddeld cijfer van 7,6 te worden gewaardeerd. Vooral de netwerksessies vond men inspirerend, al klaagden sommige deelnemers over de wat rumoerige setting. Een aantal deelnemers vond dat de presentaties door het hoge aantal te kort waren en de tijd voor interactie te krap was. We nemen deze punten mee voor de volgende keer.